Şubat
2003

Kızamık


Dr. Orhun KALKAN   (Halk Sağlığı Uzmanı)

Dizin 
Ana Sayfa   Geri Dön
 

KIZAMIK (Rubeoia, Morbili, Measies, Masern) ICD-10 BOS

Bu eski hastalık 21. yüzyıla girmemize çok az bir sürenin kaldığı günümüzde hala beş yaşın altındaki çocukların özellikle de gelişmekte olan ülkelerde yaşayan çocukların ölüm nedeni olmaya devam etmektedir. 1980 yılında kızamık nedeniyle 3.000.000 çocuğun hayatını kaybettiği tahmin edilmektedir. Bu sayı kızamık aşı uygulamalarının yaygınlaştırılması çabalan sayesinde 1990 yılında 1.000.000'a düşürülebilmiştir. Günümüzde ise kızamık nedeniyle olan çocuk ölümleri 700.000-800.000 dolayındadır.

Kızamık, aşı ile önlenebilen hastalıklar arasında en çok çocuk ölümüne neden olan hastalık olma özelliğini hala korumaktadır. Çünkü, beslenme bozukluğunu ve A vitamini eksikliğini arttırmakta böylece kendisini izleyen başka hastalıkların oluşmasına ve ağır geçmesine neden olmaktadır. Çünkü vücut direncini kırmakta, sekonder enfeksiyonların ortaya çıkmasını kolaylaştırmaktadır. Yapılan çalışmalar, kızamık olgusunu izleyen dönemde hastalık ve ölüm olgularının, kızamığa hiç yakalanmamış olanlara kıyasla 10 kat daha fazla olduğunu göstermektedir. Gelişmekte olan ülkelerde kızamık olgu ölüm hızının % 3-5 arasında olduğu tahmin edilmektedir. Ancak bu hızın bazı yerlerde % 10-30'a kadar çıktığı da gözlenmektedir.

Etken

Kızamık virüsü Morbilliviruslarından, paramiksoviridia ailesinden olan bir RNA virüsüdür. Antiseptiklere ve dış etkenlere karşı dayanıksızdır. Virüs yumurta embriyonu ve çeşitli doku kültürlerinde üretilebilmektedir. Kuvvetli bir antijenik özelliğe sahiptir.

Epidemiyolojik Özellikler

Kızamık çocukluk çağı hastalıklarındandır. Yetişkinlerde görülmemesinin nedeni yetişkinlerin % 90'ından çoğunun bu hastalığı çocuklukta geçirmiş olmasıdır. Hastalığı geçirmekle kazanılan immünitenin ömür boyu sürdüğü kabul edilmektedir. Bağışık olmayan tüm insanlar bu hastalığa karşı duyarlıdır. Yaş, cins, ırk ayrımı yoktur. Büyük metropolitan yerleşimlerde kızamık hastalığı endemik olarak bulunur ve 2-3 yılda bir epidemiler yapar. Küçük ve izole topluluklarda ise salgınlar daha uzun aralıklarla görülür ama daha ağır seyirli olur. Kızamık yaz aylarında sporadik olgular halinde görülür. Sonbaharda olgu sayısı artmaya başlar. Kış aylarında özellikle soğuk geçen Mart ve Nisan aylarında olgu sayıları tepe noktasına ulaşır. Yaz aylarında olgu sayısının azlığı, güneş ışınları tarafından virüsün tahrip edilmesi, odaların, evlerin havalandırılması, insanların kapalı yerlerden açık alanlara çıkması sonucunda kalabalık faktörünün etkisinin kalkması ve yakın temasın azalmasıyla bulaşma yolunun kesilmesidir. Bağışık olan bir annenin, bebeği de gerek placental yolla gerekse anne sütü ile sağlanan passif immünite nedeniyle bağışıktır. Burada sadece anneden bebeğine geçen humoral antikorların değil aynı zamanda hücresel immünitenin de etkili olduğu gösterilmiştir. Bu pasif bağışıklık durumu hayatın ilk 6 ayında devam etmekte sonra kaybolmaktadır.

Hastalık Kaynağı

Hasta insanlardır.

Bulaşma Yolu

Kızamıklı kişilerden, direkt damlacık yolu ile bulaşma olur. Hasta kişilerin ağız, boğaz salgılarına temas ile de bulaşma olabilmektedir. Hastaların kullandığı çatal, bıçak, bardak gibi eşyalar çok kısa bir sürede sağlamlar tarafından kullanılırsa bulaşma olabilir onun dışında eşyalar ile bulaşma söz konusu değildir. Virüsün tükürük damlacıklarında iki saat kadar canlı kalabildiği saptanmıştır.

Bulaşıcılık Süresi

Kızamık bulaşıcılığı en yüksek olan hastalıktır. Döküntüler çıkmadan 4 gün öncesinden itibaren bulaşıcılık başlar ve döküntüler çıktıktan 4 gün sonraya kadar devam eder.

Kesin Tanı

Klinik görünüme ve epidemiyolojik bulgularla konulur. Koplik lekeleri kızamık için patognomoniktir. Kızamığa özgü IgM antikorlarının yüksekliği veya daha nadir olarak kullanılan virüsün bakteriolojik olarak saptanması işlemleri de kesin tanı için kullanılabilir.

Kuluçka Süresi

9-10 gün kadardır.

Hastalık Tablosu

Hastaların öksürük, aksırıkları ile atılan tükürük damlacıkları ile solunum yolundan sağlamlara giren virüs, ağız, burun, trekea ve bronş epitel hücreleri içine girerek çoğalmaya başlar. Virusların bir kısmı dolaşıma geçip lenfoid doku hücrelerine yerleşir. Çoğalmaya başlar. 8.9. günden itibaren epitel hücrelerini dolduran viruslar, mukozanın hiperemi ve serum eksudasyonu ile şişmesine neden; olurlar. Hücre duvarını çatlatıp doku arasına ve buradan da kılcal damarlar yolu ile kan dolaşımına katılırlar. Virüsün vücuda girmesiyle birlikte onunla karşılaşan mukoza ve kapiller endotellerinde inkomplet antikorlar oluşur. 10. günden sonra virüs bu antikorlara karşılaşınca aglutinasyon ve liziz olur. Böylece toksik maddeler de işe karışınca ateşle birlikte kataral devre başlar. Virusların kana döküldüğü bu dönemde hafif ürperme ve ateş vardır. Vireminin başlangıcından en yüksek düzeye ulaşmasına kadar geçen bu döneme prodrom dönemi denir. Bu dönem nezle dönemi, enantem dönemi veya preekzantem dönemi gibi isimler de almaktadır. Prodrom dönemi genellikle 3-4 gün sürer.

Tipik Belirtileri

Nezle, konjuktivît, öksürük, fotofobi ve koplik lekeleridir. Ateş vardır. Akşamlan titreme ile 39-40 dereceye yükselir. Sabahlan biraz düşer. Göz konjuktivaları kırmızı, göz kapakları şiştir. Göz iltihaplıdır. Göz kapakları birbirine yapışmıştır. Hasta ışığa bakamaz. Burundan seröz bir akıntı başlar ve kısa zamanda püralan bir nitelik alır. Boğaz kırmızıdır. Tonsiller şiştir. Larenks ve trakea mukozası da nezleli olduğundan kısık ve sert bir öksürük vardır. Prodrom döneminin en önemli ve kızamık için patognomonik olan belirtisi koplik lekeleridir. Olguların % 90-95 inde hastalığın 2. günü ortaya çıkar. Bu lekeleri ilk tanımlayan kişi 1896 da Koplik olmuştur. Koplik lekeleri hastalığın erken tanısı için yararlıdır. Lekeler, ağız mukozasında Stenon kanalı deliği çevresinde ikinci premolar dişler hizasında bulunurlar. Gündüz, güneş ışığında kolay görülürler. Gri beyaz renkte, çevresinde kırmızı bir halka olan, toplu iğne başı büyüklüğünde lekelerdir. Sayıları 3-5 den 25-30 a kadar olabilir. Bazen birçokları birleşmiş olabilir. İyi bakılmayan çocuklardaki süt kalıntıları ile karışabilir. Ancak süt kalıntıları silmekle yok olduğu halde koplik lekeleri yok olmaz. Koplik lekeleri, endotel hücrelerindeki fokal serum eksudasyonundan oluşmaktadır. Veziküller meydana gelir ve bunlar açılarak nekroze olurlar, üzerlerinde fibrin ve lökosit toplanır. Koplik lekeleri prodrom döneminin sonuna doğru kaybolur yerini kısa süreli bir enantem alır. Bu enantem özellikle platum üzerinde belirgindir. Prodrom döneminde dil yaş ve paslıdır.

Nezle, öksürük ve konjuktivit ve ateş ile geçen 3-4 günden sonra, ateşte düşme görülür. Bazen iyileşme oldu zannedilir. Fakat bu düşüşü izleyen saatlerde kızamığın ekzantem dönemi başlar. Ekzantemler ufak pembe kırmızı, makûl ya da makülopapüler döküntü şeklindedir. Kulak arkasından, alından ve saçlı deri ile derinin birleşme yerlerinden çıkmaya başlar. Ateş titreme ile tekrar yükselir. Nezle ve konjuktivit hali şiddetlenir. 24-48 saat sonra döküntüler tüm vücuda yayılır. Döküntüler birbirleriyle birleşerek geniş alanlar oluşturabilirler, ancak sağlam deri ile kesin sınırlarla ayrılmışlardır. Çoğu papül şeklindedir. Döküntünün üzerine basılırsa solar ve yerlerinde iz görülmez. Bu döküntüler kapillerdeki virüs embolilerinden oluşmaktadır. Kanda antikor miktarı artınca virüs dolaşımın yavaş olduğu kapillerlere çekilir. Burada aglütine olur. Kızamık papülleri, korium tabakasının yüzeyinde bulunan kapillerler çevresinde serum eksudasyonu ve endotel hücrelerinin proliferasyonu ile başlar. Eksudasyon epidermise yayılır. Böylece serum ve lenfosit toplanmasından oluşan papüller gelişir. Kırmızı rengi veren ise kapiller vazodilatasyondur. Papüllerin ortasında sonradan vakuol ve nekroz gelişir. Epidermis hücrelerinin beslenme bozukluğu nedeniyle desquamasyon oluşur. Döküntüler 2-3 gün içinde ilk çıktığı yerden itibaren sönmeye başlarlar. Döküntüler 5-7 günde tamamen kaybolur ve yerini kepeklenme görünümündeki desquamasyona bırakır.

Döküntülerde ve hastalığın seyrinde değişiklikler olabilir. Başlıca değişiklikler şunlardır:

  1. Morbili sine ekzanteme: Enantem den sonra döküntü görülmeyen hafif kızamık olgularıdır.
  2. Abortif kızamık: Belli belirsiz bir prodrom döneminden sonra çok soluk döküntülerin olduğu kızamık olgularıdır. Kesin tanı koplik lekeleri ile konur. Kızamıkçığa benzer.
  3. Morbilli Bulloza: Döküntülerin bul görünümünde olduğu ağır seyirli kızamık olgularıdır.
  4. Morbilli Hemorragica: Döküntülerin hemorajik nitelik kazandığı peteşi ve ekimozlar şeklinde olduğu, ağır seyirli kızamık olgularıdır.
  5. Fulminent Kızamık: Genellikle ölümle sonuçlanır. Toksik bir tablo vardır.

Ayırıcı Tanı

Makülopapüler döküntü yapar diğer hastalıklarla ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Koplik lekelerinin görülmesi ayırıcı tanıda önemlidir.

Komplikasvonlar

Döküntünün çıkması ile birlikte tekrar yükselen ateş genellikle döküntü çıktıktan sonraki 2.3. günlerde düşer. Eğer ateş düşmüyor, yükselmeye devam ediyorsa bir komplikasyon var demektir. Hastalık beslenmesi ve bakımı iyi olan çocuklarda komplikasyonsuz olarak seyreder. Beslenme yetmezliği olan ve bakımsız çocuklarda komplikasyonlar sık görülür. Çocuğun yaşı ne kadar küçükse komplikasyon geliştirme riski o kadar yüksektir. Kompikasyonlar olguların %30'unda sekonder bakteriel enfeksiyonlar nedeniyle gelişir. Başlıca komplikasyonları şunlardır:

  1. Allerjinin kırılması: Bu anerji durumu 9. günden itibaren azalır. Çocuğun anerjik olduğu sürede yapılan tüberkülin testi, dick reaksiyonu ve serum allerjisi zayıflar, hatalı sonuç verir.

  2. Çocukta var olan tüberküloz alevlenir. Sınırdaki bir beslenme bozukluğu kwashiorkor gibi aşırı uçta bir beslenme bozukluğu şekline dönüşebilir.

  3. Virüs solunum sistemi mukozasına yerleştiğinden, dokunun enfeksiyonlara karşı direncini kırar ve solunum sistemi komplikasyonlarına neden olur. Patojen streptokok ve pnömokoklar direkt olarak yayılabilir. Östaki borusu yoluyla orta kulağa gelebilir ve otitis media yapılabilir. Otitis media olguların %5-9 unda oluşmaktadır. Aspirasyon ile akciğerlere ulaşan mikroorganizmalar pnömoni ve bronkopnömonilere neden oludan Olguların %1-5 inde pnömoni ve bronkopnömoni komplikasyonu gelişmektedir.

  4. Ağız salgısı ile yutulan sekonder bakteriler, enteritlere neden olur.

  5. Kızamık ensefaliti döküntüden 4-7 gün sonra olur. Olguların 1000'de l'inde gelişmektedir. Kızamık ensefalitlerinin %15'i ölümle sonuçlanır. % 25-35'inde ise kalıcı nörolojik defektler gelişir.

    Subakut sklerozan panensefalit (SSPE) 100.000'de 1 görülen bir kızamık sekelidir. Genellikle hastalık geçirildikten 7 yıl sora ortaya çıkar. Bu olguların %50'sinin kızamığı 2 yaşından önce geçirdikleri saptanmıştır. "İlerleyici kişilik değişiklikleri", myoklonik kasılmalar, motor bozukluk ve koma hali ile ölüm oluşur.

  6. Özellikle bakımsız ve beslenmesi bozuk olan çocuklarda konjuktivit, blefarit, impetigo, fronkülozis, stomatit, noma, vincent anjini gibi komplikasyonlar gelişebilir.

  7. Bronşiolit, keratokonjuktivit, mastoidit, sinüzit, myokardit, mezenterik adenit ve trombositopenik purpura gibi komplikasyonlara da nadir olarak rastlanılır.

Tedavi

Spesifik bir tedavisi yoktur. Tedavi semptomlara yöneliktir.

Korunma

Kızamığın canlı attenüe bir aşısı vardır. 1965 yılında üretime başlanılan canlı attenüe Moraten ve Schwarz şuşları aşı olarak en yaygın kullanılanlardır. Bir doz aşı uygulaması ile %95'lik, iki doz aşı uygulaması ile %99'luk bir koruma sağlanmaktadır. Aşı yapılma yaşı, bir ülkede kızamığın yaygınlığına, küçük çocukların kızamık hastalığı ile erken dönemde karşılaşıp karşılaşmadıklarına, anneden bebeğe geçen pasif bağışıklığın düzeyine ve süresine bakarak kararlaştırılmalıdır. Gelişmiş ülkelerde, çocukların bir yaşından önce kızamık ile karşılaşma olasılıkları az olduğundan, kızamık hastalığı yaygın olarak görülmediğinden, çocukların beslenme bozuklukları bir sorun olmadığından dolayı aşılama 12.-15. aylar arasında yapılarak %99 oranına varan bir koruyuculuk sağlanmaktadır. Yine aynı ülkelerde ikinci ve hatta üçüncü doz aşı uygulamaları ile koruyuculuk düzeyinin yüksekte tutulması sağlanabilmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde ise kızamık yaygındır, maternal antikorlar yeterli korumayı sağlayamamaktadır, çocuklar bir yaşından önce hastalık ile temas etmektedirler ve çocuklarda beslenme bozuklukları önemli bir sorundur. O nedenle kızamık ölümlerini önlemek amacıyla daha erken bir dönemde, yani bir yaşından önce aşılama gerekliliği ortaya çıkmaktadır. Dünya Sağlık Örgütünün önerisi bu ülkelerde 9. ayını dolduran tüm bebeklere kızamık aşısının yapılmasıdır. Bu dönemde yapılan aşı %95 dolayında bir koruyuculuk sağlayacak, ancak kızamık komplikasyonları nedeniyle ölümleri önleyecektir. Bu şekilde bir aşı uygulamasıyla pnömoni olgularının %25, ishalli hastalıklar nedeniyle olan ölümlerin de %15 oranında azaltılabildiği ortaya konulmuştur. Gelişmekte olan ülkelerde bir yaşından önce 9. aydan itibaren yapılan bu aşının bir yaşından sonra tekrarlanıp tekrarlanmaması yolunda tartışmalar halen sürmektedir. Bu konuda yeterli saha çalışmaları olmamasına rağmen, Dünya Sağlık Örgütü'nün desteklediği ve antikor düzeylerinin saptanarak yapıldığı çalışmalarda tek doz aşı yapma ile iki doz aşı yapmanın, bağışıklık düzeyinde oluşturduğu farklılığın çok da önemli olmadığı Öncelikli hedefin, gelişmekte olan ülkelerde tüm çocukların en az %80'inin kızamığa karşı bağışık hale getirilmesi olduğu ve iki doz aşılama yapma kararının ekonomik olanaklara göre verilmesi gerektiği yolunda görüşler ortaya çıkmıştır. Ancak bir kızamık epidemisi sırasında uzak çevredeki duyarlı bebekleri korumak amacıyla 6-9 aylık bebeklere de aşı uygulaması yapılmışsa, bir yaşından sonra bu aşının tekrarlanması önerilmektedir. Çünkü 6-9 aylık bebeklere uygulanan kızamık aşısının koruyuculuğu %50-60 gibi düşük bir değerde olmaktadır.

Kızamık aşısı yapılanlarda aşılamadan 5-12 gün kadar sonra kırgınlık, halsizlik, 39 derece ateş olabilir. Bu durum 1-2 gün kadar sürer. Döküntü, nezle ve hafif öksürük nadiren görülür.

İmmün yetmezlik, immünosupressif tedavisi, radyasyon tedavisi, antimetabolit tedavisi, alkillleştirici ilaç tedavisi, durumlarında kızamık aşısı uygulanmamalıdır. HIV + veya klinik AİDS durumunda aşı yapılması önerilmektedir. Çünkü bu hastalıklarda kızamık hastalığına yakalanma daha büyük bir tehlike oluşturmaktadır. Ciddi akut bir hastalığı olanlarda aşılama hastalık geçene kadar ertelenmelidir. Hafif ateş, soğuk algınlığı, hafif ishalli bir hastalık aşı uygulamasına engel değildir.

Yumurta ve neomisin alerjisi olanlara kızamık aşısı uygulanmamalıdır. Gebelere hiçbir canlı aşı uygulanmayacağı için kızamık aşısı da yapılmamalıdır. Ayrıca kızamık aşısı uygulanan bir kadın aşı uygulamasından l ay sonrasına kadar gebe kalmamalıdır.

Kızamık aşısı immünglobulin veya kan verilmesinden en az 14 gün önce uygulanmış olmalıdır. Çünkü kan ürünleri aşının etkinliğini azaltabilir. Kızamık aşısı kuru liyofilize bir aşıdır. Bu haliyle 2-8 derece sıcaklıkta buzdolabında 1 yıl veya daha uzun süre etkinliğini kaybetmeden saklanabilir. Sulandırılarak kullanılır. Sulandırıldıktan sonra aşının 8 saat içinde tüketilmesi gerekir. Tüketilemeyenler atılmalıdır. Sulandırılarak kullanıma hazır hale getirilen aşılar kullanım süreleri olan bu 8 saat içerisinde de buzdolabında 2-8 derece sıcaklıkta saklanmalıdır. Kuru veya sulandırılmış aşı hiçbir şekilde güneş ışığı ile temas ettirilmemelidir.

Aşının bir dozu 0.5 ml'dir, subkutan olarak yapılır.

Türkiye'de Sağlık Bakanlığının uygulama şemasına göre kızamık aşısı 9. aydan itibaren tüm çocuklara uygulanmaktadır.

Kızamık aşısının Türkiye'de uygulanan şekli monovalan kızamık aşısıdır. Gelişmiş ülkelerde kızamık aşısı kızamıkçık ve kabakulak aşılarıyla kombine edilmiş şekliyle de (MMR) uygulanmaktadır.

Kızamık bildirimi zorunlu bir hastalıktır.

Ayırma, toplumda uygulanamaz. Kızamıklı çocuklar döküntünün görülmesinden en az 4 gün sonrasına kadar okuldan uzak tutulmalıdır. Hastanelerde nezle döneminin başlangıcından itibaren solunum yolu ile yayılmayı önleyici önlemler alınmalıdır. Bu önlemler özellikle kızamığa yakalanması durumunda hayatı tehlikeye girecek yüksek risk gruplarını korumaya yönelik olmalı ve döküntülerin çıkmasından sonra 4 gün daha devam ettirilmelidir. Karantina ve son dezenfeksiyonun bir önemi yoktur.

Temaslılara, temastan sonraki 72 saat içinde yapılan aşılama koruma sağlayabilir. Özellikle l yaşından küçük yakın temaslılara ve hastalanması durumunda hayatı tehlikeye girecek olan yüksek risk gruplarına gebelere, aşı yapılması kontrendike olan kişilere 0.25 ml/kg dozda ve en çok 15 ml olacak şekilde gama globulin yapılmalıdır. Eğer aşı kontrendikasyonu yoksa bu kişilere 6-7 ay sonra aşı uygulanmalıdır. Enfeksiyon kaynağı ve temaslılar aranmalıdır.

Salgın sırasında duyarlılar aşılanmalı, aşı yapılması uygun olmayanlara gama globulin uygulanmalıdır. Gama globulin uygulaması hastalığa karşı mutlak bir koruma sağlamaz ancak hafif olarak geçmesini sağlar.


Ana Sayfa   Geri Dön