Biyolojik Silah Olarak Şarbon
Giriş (Başa Dön)
Silah olarak kullanılabilecek çok sayıda biyolojik ajan olmasına rağmen Sivil Biyo Savunma Çalışma Grubu (*); bir şehir nüfusunu etkileyebilecek düzeyde hastalık ve ölüm oluşturabilecek sınırlı sayıda mikroorganizmayı tanımlamıştır. Şarbon bu hastalıklar içerisinde en ciddi olanlardandır.Birçok ülke tarafından imzalanan ve saldırı amaçlı biyolojik silahların , araştırma ve üretimini yasaklayan Biyolojik Silahlar ve Zehirlen Konvansiyonuna bir zamanlar çok büyük ümit bağlanmıştı. Bununla birlikte bu anlaşmaya imza koyan Irak ve Eski Sovyetler Birliği daha sonra biyolojik savaş programları üzerinde çalıştığını kabul etti. Bunların dışında birkaç ülkenin ve bağımsız terörist grupların da benzer programlar yürüttüğü tahmin edilmektedir. Biyolojik silahlar kullanılarak yapılacak bir terörist saldırıyı tahmin etmek , belirlemek veya önlemek özellikle güçtür. Ve bu sebepledir ki, biyo terörizm en çok korkulan terörist senaryolardan birisidir.
Biyolojik ajanların, en yaygın hastalık yapıcı formu olan aerosol (hava ile solunabilen) şekli nadiren kullanılmıştır. Bu yüzden biyolojik bir saldırının potansiyel etkisi veya aşı, antibiyotik tedavisi ve karantina gibi atak sonrası önlemlerin etkinliği konularında çok az geçmiş tecrübe mevcuttur. Bu nedenle strateji ve politikalar eldeki tam olmayan bilgilerden yorum ve tahmin yoluyla oluşturulmalıdır. Sivil Biyo Savunma Çalışma Grubu biyolojik saldırılar sonrasında alınacak halk sağlığı önlemleri ile ilgili literatürler oluşturmakta ve tavsiyelerde bulunmaktadır.
Biyolojik Terörün Tarihi (Başa Dön)
Yüzyıllardır Şarbon bakterisi, tüm dünyada hayvanlarda ve seyrek olarak da insanlarda ciddi enfeksiyonlara neden olmaktadır. Bir biyolojik silah olarak şarbon bakterisinin kullanılması ile ilgili araştırmalar 80 yıldan fazla bir süre önce başlamıştır. Günümüzde en az 17 ülkenin saldırı amaçlı biyolojik silah programları yürüttüğüne inanılmaktadır ki bunlardan kaçının şarbon üzerinde çalıştığı bilinmemektedir. Bunlar içerisinde sadece Irak şarbon bakterisini biyolojik silah olarak ürettiğini kabul etmiştir.Bir çok uzman öldürücü şarbon aeresolünü üretmenin, ileri biyo teknolojik imkanlara sahip olmayan kişi veya grupların gücünü aşacağını iddia etmektedir. Bununla birlikte bir takım fonlara veya desteğe sahip gruplar başarılı bir saldırı için gerekli ekipmana ulaşabilirler. 1995 yılında Japonya'da Tokyo metro istasyonunda Sarin gazıyla yapılan saldırının sorumlusu olan terörist grup Aum Shinerikyo, en az 8 kez Tokyo'nun çeşitli kesimlerinde şarbon ve botulizm aeresol'leri ile saldırılar gerçekleştirmiş, fakat bilinmeyen nedenlerle bu saldırılarda herhangi bir hastalık oluşmamıştır. 1979 yılında Eski Sovyetler Birliğinde'ki Sverdlovsk askeri mikrobiyoloji kuruluşunda meydana gelen bir kaza sonucunda şarbon aeresolünün sızıntısı sonucunda 68 kişinin tedavi bile edilemeden öldüğü 79 vaka görülmesi şarbon aeresolünün öldürücü potansiyelinin büyüklüğünü göstermektedir. Şarbon aeresolü salınmasını takiben kokusuz ve görünmez özellikte olup, tamamen dağılmadan önce kilometrelerce yayılabilir. Elde ki veriler açık havada gerçekleşen aeresol salınımının dışarıdakiler kadar iç mekanlarda bulunanları da etkilediğini göstermektedir.
1970 yılında Dünya Sağlık Örgütü'ne bağlı bir uzman komitesinin yaptığı tahminlere göre 5.000.000 nüfusu olan gelişmiş bir şehir üzerinde uçaktan yapılacak 50 kg.'lık bir şarbon yayımının 250.000 kişiyi etkileyeceği , bunlar içerisinden 100.000 kişinin tedavi dahi edilemeden öleceği bildirilmiştir.
1993 yılında ise Amerikan kongresi teknoloji değerlendirme komitesi tarafından hazırlanan raporda ise Washington D. C. Bölgesinde , rüzgar yönünde 100 kg. aeresol şeklindeki şarbon sporunun yayılmasını takiben 130.000 ile 3.000.0000 arasında değişen sayıda ölüm gözleneceği , bu sayının bir hidrojen bombasının yaratacağı tesire eşit, hatta onu geçtiği ifade edilmiştir. CDC (**) tarafından geliştirilen bir ekonomik modele görede saldırıya maruz kalan her yüz bin kişi için 26.2 milyar dolarlık bir bütçe kaynağı gerekmektedir.
Epidemiyoloji (Başa Dön)
Doğal olarak görülen Şarbon, Şarbon bakterisi ile enfekte olan hayvanlarla veya Şarbon bakterisi ile bulaşmış hayvan ürünleri ile teması olanlarda meydana gelen bir hastalıktır. Hastalık daha çok topraktan Şarbon sporlarını alan otobur hayvanlarda görülür. Otoburlarda çok büyük salgınlar yaptığı rapor edilmiştir, hatta 1945 yılında İran'da çıkan bir salgında 1 milyon koyun telef olmuştur. Hayvanlarda uygulanan aşılama programları, Şarbon hastalığına bağlı hayvan kayıplarını ileri derecede azaltmıştır. Bununla birlikte tüm dünyada toprak örneklerinde Şarbon sporlarına rastlandığı hala belgelenmektedir.İnsanlarda 3 tip Şarbon görülür: Solunumsal, deri ve sindirim sistemi. Doğal solunumsal Şarbon, günümüzde insan enfeksiyonlarının nadir nedenlerindendir. Geçmişte, endüstride çalışan yün eğiriciler en büyük risk altında bulunan grup idi. 1900 - 1978 yılları arasında Amerika Birleşik Devletleri'nde keçi kılı veya derisi ile çalışan, yün veya deri işleme işi yapan işçiler gibi risk gruplarında toplam 18 kişide solunumsal Şarbon görüldüğü rapor edilmiştir.
Doğal olarak görülen şarbonun en sık rastlanan şekli deri şarbonudur. Her yıl yaklaşık 2000 deri şarbonu vakası rapor edilmektedir. Hastalık tipik olarak şarbonlu hayvan ile direkt temastan sonra başlar. Amerika Birleşik Devletlerinde 1944-1994 yılları arasında 224 deri şarbonu vakası bildirilmiştir. Bildirilen en büyük salgın 1979 ile 1985 yılları arasında hemen hemen tamamı deri şarbonu olan 10.000'den fazla vaka ile Zimbabwe'de görülmüştür.
Sindirim sistemi şarbonu nadir bildirilmektedir. Bununla birlikte Afrika ve Asya'da sindirim sistemi şarbonu salgınları bildirilmiştir. Sindirim sistemi şarbonu , bakteriyle bulaşmış ve yeterince pişirilmemiş etin tüketilmesini takiben görülür. Oral-faringeal (ağız-yutak) ve abdominal (karın) olmak üzere 2 farklı sendromu içerir. 1982 yılında Tayland'ın kuzey kırsalında enfekte bufalo etinin yenmesine bağlı olarak ortaya çıkan 24 oral-faringeal şarbon vakası gözlenmiştir. 1987 yılında yine Tayland'ın kuzeyinde hem oral-faringeal, hem de abdominal şekillerin birlikte olduğu 14 vaka bildirilmiştir.
1978 yılından bu yana Amerika Birleşik Devletlerinde bugün karşılaşılan durum için uyarıcı olabilecek bir vaka dahi görülmemiştir. 1979 yılında Eski Sovyetler Birliğinde'ki Sverdlovsk 'da yaşandığı gibi aeresolüze biyolojik silah olarak kullanıldığında meydana gelen hastalığın çoğunluğunun, ölümlerin ise hemen hemen tamamının nedeninin solunumsal şarbon olacağı beklenmelidir. Aeresol şeklindeki bir yayımdan sonra meydana gelecek salgında teşhisi ve tedavisi daha kolay olan ve daha az öldürücü olan deri şarbonu, solunumsal şarbondan daha az görülür. Sverdlovsk olgusunda deri şarbonu gelişen vakaların hiçbirinde ölüm görülmemiştir. Yiyecek ve sulara şarbon sporu karıştırmanın doğrudan yaratacağı riskler konusunda çok az bilgi vardır. İnsanlarda enfeksiyon oluştuğu bildirilmesine rağmen yapılan deneylerde Primatlarda (yüksek seviyeli memeliler) doğrudan sindirim sistemine tatbik edilen şarbon sporlarıyla hastalık oluşturulamamıştır.
Mikrobiyoloji (Başa Dön)
Bacillus Anthracis (Şarbon bakterisi) adı yunanca kömür anlamına gelen "Anthrakis" kelimesinden türemiştir. Çünkü hastalık deride siyah kömürümsü lezyonlar oluşturmaktadır. Bacillus Anthracis aerobik , gram (+) , spor oluşturan , hareketsiz bir basildir. Büyük, kamçısız , vegetatif bir hücre yapısındadır (1-8 mikrometre uzunluğunda , 1-1,5 mikrometre eninde). Spor büyüklüğü yaklaşık 1 mikrometredir. Sporlar 37 º C 'de normal laboratuar şartlarında çoğalır. Bambu kamışı benzeri hücresel görünümde ve tipik kıvrımlı saç biçiminde koloni yapısı gösterir. Koyun agarında hemoliz yapmaz.Bu hücresel ve kolonisel görünüm teorik olarak şarbon bakterisinin tanımlanmasına yardımcı olur. Şarbon sporları insan veya hayvan kanında ve dokusunda da olduğu gibi aminoasitler, nükleositler ve glikozdan zengin bir ortama girdiklerinde çoğalırlar. Bu şekilde hızla çoğalan şarbon basili, ortamdaki besleyici faktörler tükendiğinde örneğin; enfekte vücut salgılarının havayla temas etmesi durumunda , sadece spor oluştururlar. Tam bir virulans (hastalık oluşturma gücü) bakteride antifagositik bir kapsül ve 3 toksin komponentinin (protektive antijen, lethal faktör ve ödem faktörü) varlığını gerektirir. Vegetatif bakteri insan veya hayvan vücudunun dışında güçlükle yaşar. Suya inoküle edilmesini takiben 24 saat içerisinde koloni sayıları tespit edilemeyecek düzeye iner. Bu özelliği spor şeklinin yüzyıllar boyu yaşayan dayanıklı şekliyle tezat oluşturur.
Patogenez ve Klinik Belirtiler
Solunumsal Şarbon (Başa Dön)
Solunumsal şarbon 1-5 mikrometre çapındaki spor taşıyan partiküllerin akciğer alveollerinde birikmesini takiben oluşur. Makrofajlar (akciğerlerin koruyucu hücreleri) bu sporların bir kısmını yutarak yok eder. Yaşayan sporlar ise lenfatik sistem aracılığı ile mediastinal (göğüs boşluğu), lenf nodlarına, lenf düğümlerine taşınarak burada çoğalmaya başlarlar. Bu süreç 60 günü bulabilir. Bu gecikmenin nedeni tam olarak belirlenememesine rağmen, dökümante edilebilmiştir. Eski Sovyetler Birliğin'deki Sverdlovsk 'da vakalar teması takiben 2-43 gün içerisinde görülmeye başlamıştır. Deney maymunlarında ölümcül hastalığın başlangıcının 98. güne kadar geciktiği de gözlenmiştir. Çoğalma bir kez başladığında bunu derhal hastalık takip eder. Çoğalmakta olan bakteri kanama, ödem ve doku ölümüne neden olan toksinler salgılar. Deney hayvanlarında yapılan çalışmada toksin üretimi kritik bir seviyeye ulaştığında hayvanın kanı antibiyotikle tam olarak temizlense dahi ölümün meydana geldiği gözlenmiştir. Primatlarla yapılan çalışmalardan elde edilen verilere göre insanlar için LD 50 (maruz kalan insanların % 50'sini öldüren doz) değerinin solunan 2.500-55.000 şarbon sporu olduğu bildirilmiştir.
 | |
| Mesleki olarak solunum yoluyla şarbon sporlarına maruz kalmış 51 yaşındaki bir işçinin hastalığının 2. gününde alınmış göğüs röntgeni. Lenfadenopati ile uyumlu mediastinal genişleme oklarla işaretlenmiştir. |
Bu 2. evre ani ateş yükselmesi, nefes darlığı, terleme ve şok gibi belirtilerle hızlı bir şekilde gelişti. İleri derecede lenf adenopati ve mediastinum'un genişlemesi bazı vakalarda hırıltılı solunuma neden olur. Hastaların yarıya yakınında belirgin ense sertliği, algı ve bellek bozukluğu, duyularda körleşme ile seyreden hemorajik menenjit gözlendi. Bu 2. evrede hızla siyanoz (morarma) ve tansiyon düşüklüğü gelişerek saatler içerisinde ölüm gerçekleşti.
Amerika Birleşik Devletlerinde Mesleki olarak edinilmiş hastalık vakalarında mortalite oranı % 89 civarındadır. Fakat bu vakaların çoğunluğu yoğun bakım ünitelerinin kurulmasından ve bazı durumlarda da güçlü antibiyotiklerin geliştirilmesinden önceki dönemlerde gerçekleştirilmiştir.
Çağdaş tıbbın geliştiği ve destekleyici tedavilerin uygulandığı günümüz dünyasında mortalite hızları azalmıştır. Hayvanlarda şiddetli şarbon enfeksiyonundan sonra meydana gelen fiziksel bozukluklar arasında hipokalsemi , derin hipoglisemi , hipokalemi , solunum merkezinin depresyonu ve felci , hipotansiyon , anoksi , solunumsal alkaloz ve terminal asidoz sayılabilir. Bu hayvan çalışmaları süratli antibiyotik uygulamasının yanı sıra elektrolit bozukluğu ve asit-baz dengesinin düzeltilmesi , damardan glikoz verilmesi , erken mekanik solunum yardımı ve vazopressör ilaçların kullanımı ile hastalığın seyrinde olumlu gelişmeler sağlanabileceğini de göstermiştir.
Cilt Şarbonu (Başa Dön)
 | |
 | |
| Üstte, hastalığın 7. gününde ön koldaki kızarık ve sivilceli şarbon lezyonunun kabarcıklanıp ülserleşmesi. Altta, boyundaki lezyonun 15. günde tipik son evre görünüşü. |
Sindirim Sistemi Şarbonu (Başa Dön)
Sindirim sistemi şarbonu, çoğalmaya başlayan şarbon sporlarının üst ve alt sindirim sisteminde birikmesiyle başlar. Üst sindirim sisteminde biriken sporlar, hastalığın oral-faringeal şeklini oluşturur. Ağızda veya yemek borusunda oluşan ülser , ilerleyerek bölgesel lenfadenopati , ödem ve sepsis gelişimine neden olur. Şarbon sporlarının alt sindirim sisteminde birikmesi sonucu ise primer olarak terminal ileum veya çekum bölgelerinde ülserler oluşur. Başlangıçta hasta da bulantı, kusma ve titreme belirtileri hızla ilerleyerek kanlı ishal, akut karın ve sepsis bulgularını ortaya çıkartır. Bazı Sindirim Sistemi şarbonu vakalarında karında ileri derecede sıvı biriktiği de gözlenmiştir. İlerlemiş vakalar, solunumsal veya deri şarbonunda görülene benzer sepsis sendromuna neden olur.Teşhis (Başa Dön)
Şarbon enfeksiyonunun anlatıldığı üzere nadir görülmesi ve erken vakaların daha büyük salgınların habercisi olabileceği ihtimali akılda bulundurularak ilk şarbon vakası şüphesinde yerel veya ulusal sağlık teşkilatları hastane epidemiyolojistleri ve laboratuarları durumdan derhal haberdar edilmelidir. Şarbonun bir biyolojik silah olarak gizli yayılmasının ilk bulgusu solunumsal şarbon nedeniyle hastanelere başvuran hastalardır. Bir şehir veya bölgede % 80 oranında ölümcül seyreden grip benzeri bir tabloyla çok sayıda hastanın hastanelere başvuruyor olması ve bu vakalardan yaklaşık yarısında ilk 24-48 saatte ölüm gözlenmesi olgunun şarbon veya akciğer tipi veba olduğunu düşündürür (Tablo 1). Hali hazırda şarbon sporlarından oluşan aeresol bulutlarını önceden tespit edip, haber verecek etkili bir atmosferik uyarı sistemi yoktur. Şarbonun teşhisi için ELISA ve polimeraz zincir reaksiyonu gibi hızlı tanı testlerinden faydalanılabilir. Ancak temininin kısıtlı olması ve numune toplama ve inceleme süresinin az olması nedeniyle bu testler birincil olarak teşhisin doğrulanması ve antibiyotik duyarlılığının belirlenmesinde kullanılır. Aynı testler terörist saldırı ajanı olduğundan şüphelenilen materyallerin tespitinde de kullanılır.Günümüzde çok az sayıda görülmesi nedeniyle solunumsal şarbonun, diğer akut solunum yolu enfeksiyonlarına çok benzeyen başlangıç dönemi, ilk teşhisi günlerce geciktirebilir. Bununla birlikte alışılmadık radyolojik bulguların zekice tanınması, laboratuardaki mikrobiyolojik tanımlama ve spesifik patolojik bulguların tanınması şarbon teşhisinin kısa sürede konmasını sağlar. Daha önce sağlıklı olan bir kişide giderek şiddetlenen grip benzeri bir tabloyla birlikte Akciğer röntgeninde genişlemiş mediasten bulgusu ilerlemiş solunumsal şarbon için tanı koydurucudur. Ve derhal müdahaleyi gerektirir. Bu safhada yapılacak bir tedavi hastalığın seyrinde bir değişiklik yapmasa da diğer vakalarda erken tanı için yol gösterir. Mikrobiyolojik çalışmalarla bacillus anthracis gösterilebilir. Ve bu başlangıç halindeki bir salgının ilk tespit yolu olabilir.
En faydalı mikrobiyolojik test 6-24 saatte üremenin gözlendiği standart kan kültürleridir. Eğer laboratuar şarbon konusunda uyarılırsa biyokimyasal testler ve koloni morfolojisinin incelenmesiyle ilk teşhis 12-24 saat sonra konulabilir. Kesin tanının konması ek 1-2 günlük testleri gerektirebilir. Bununla birlikte eğer laboratuar şarbon konusunda uyarılmazsa basillus anthracis doğru olarak belirlenemeyebilir. Rutin laboratuar işlemleri ile kan kültürü numunelerinde bir basilin tespiti üremeyi takiben 24 saat sonra yapılabilir. Fakat bir çok laboratuar aksi bir istek de bulunulmadıkça basil türlerinin ayrımını yapmaz.
Balgam kültürü ve gram boyaması olgularda pnömonik hadisenin bulunmaması nedeniyle yardımcı değildir. Eğer cilt şarbonundan şüpheleniliyorsa veziküler sıvının kültürü ve gram boyaması teşhisi doğrular.
Solunumsal şarbonun teşhisi hızlı , sebebi açıklanamayan , bir hastalık neticesinde oluşan ölüm sonrası muayenede konabilir. Daha öncesinde sağlıklı olan yetişkinlerde torasik hemorajik, nekrotizan lenfadenit ve hemorajik nekrotizan mediastinit bulgusuna rastlanması solunumsal şarbon için tanı koydurucudur. Hemorajik menenjitte şarbon enfeksiyonu açısından kuvvetli şüphe doğurur. Otopside Şarbon açısından tanı koydurucu birçok özellik bulunmasına rağmen hastalığın sık görülmemesi patolojistlerin olguları hızlı bir şekilde tanımasını güçleştirir. Hastalık genel incelemede tanınamazsa, mikroskobik olarak etiyolojik bulguların elde edilmesi için birkaç gün daha gerekebilir.
Aşılama (Başa Dön)
Amerikan Şarbon aşısı Michigan Lansing'deki Bioport Kuruluşu tarafından üretilen ve 1970 yılında ruhsatlandırımış hücre içermeyen bir inaktive aşıdır. Aşı 6 doz halinde uygulanır ve yakın zamanda Amerikan Ordusu'nun tüm yedek ve silah altındaki unsurlarına uygulanması zorunlu hale getirilmiştir. Aşı, Bacillus anthracis'in kapsülsüz ve zayıflatılmış bir sınıfının hücre içermeyen filtratından elde edilmektedir. Bakterinin bağışıklık oluşturan unsuru protective (koruyucu) antijenidir. Benzer bir aşı da küçük bir plasebo kontrollü insan çalışmasında deri şarbonuna karşı etkili bulunmuştur. 1 Mart 1999 tarihinde Amerikan Silahlı Kuvvetleri personeline uygulanan 590.000 doz şarbon aşısı ile ilgili ciddi bir yan etki gözlenmemiştir. Deney maymunları ile yapılan bir çalışmada 0 ve 2. haftalarda uygulanan aşının 8 ve 38 hafta sonra uygulanan şarbon aerosolüne karşı tamamen koruyucu olduğu, 100. haftada ise bu koruyuculuğun %88 olduğu görülmüştür.Eski Sovyetler Birliği ülkelerinde de canlı zayıflatılmış bir insan aşısı üretilmiş ve kullanılmıştır. Batı dünyasında ise canlı zayıflatılmış aşıların insanlara uygulanması uygun olarak değerlendirilmemiştir.
Günümüzde dünyada şarbon aşısı stokları yetersizdir ve sivil halkın kullanımına yetecek miktarda aşının üretilmesi bu yönde artmış üretim gayretlerine rağmen yıllar alacaktır. Bununla birlikte, elde yeterli aşı bulunsa bile, bu denli geniş çaplı bir aşılama programının maliyet ve lojistik açıdan çok külfetli oluşu ve toplumlarda biyotrörist atak sıklığının nadir görülmesi nedeniyle dünya çapında bir aşılama önerilmez. Aşı sağlandığı taktirde öncelikle bazı kritik hizmet personelinin aşılanması değerlendirmeye alınmalıdır. Yine, şarbon bakterisi ile yapılan biyolojik bir saldırı sonrası uygulanan aşılamanın, geride kalabilecek şarbon sporlarına karşı da koruma sağlamak için antibiyotik tedavisiyle desteklenmesi uygun olur.
Tedavi (Başa Dön)
Biyolojik bir Şarbon saldırısı durumunda antibiyotik ve aşı kullanımına ilişkin öneriler, hayvanlar üzerinde yapılmış olan sınırlı sayıdaki çalışmalara, mevcut antibiyotik direnç modeli anlayışına ve olası çok sayıda hastanın tedavi edilme ihtiyacına dayanmaktadır. Şu anda birçok olası tedavi stratejileri deneysel olarak tam bir araştırmayı beklemekte veya onay alınmak üzere FDA(***)'ya (Food and Drug Administration - Gıda ve İlaç İdaresi) yollanmıştır. Bu sebeplerle burada aktarılan bilgiler Sivil Biyo Savunma Çalışma Grubu'nun elde edilebilecek en geniş bulgulara dayanarak ortaya koyduğu konsensus önerileridir. Öneriler, FDA tarafından onaylanmış uygulamaları veya çalışma grubuna katılan bilim adamlarının bağlı oldukları resmi kuruluşların görüşlerini de temsil etmemekte ve yeni çalışmalarla elde edilen bulgular ışığında geliştirilecektir.Solunumsal şarbonun semptomatik olarak hızlı bir ilerleyişi olduğundan erken antibiyotik tedavisine başlamak esastır. Bu hastalarda tedavi başlangıcının saatlerle dahi olsa geciktirilmesi yaşam şansını azaltır. Şarbonun mikrobiyolojik tanısının güç oluşu nedeniyle, Şarbon vakalarının görüldüğü bir bölgede ateş veya sistemik hastalık belirtileri gösteren herkesin aksi kanıtlanıncaya dek Şarbon tedavisine alınması gerekir.
İnsanlarda solunumsal şarbonun tedavisine yönelik klinik çalışma yoktur. Sepsis vakalarında önerilen amprik tedavi şekilleri de solunumsal şarbon olgularında çalışılmamıştır. Aslında, doğal Bacillus anthracis türlerinin birçoğu amprik tedavilerde kullanılan birçok antibiyotiğe (geniş spektrumlu Cephalosporinler gibi) dirençlidir. Bu bakterilerin çoğu Penisiline duyarlıdır ve geçmişte Penisilin şarbonda tercih edilen tedavi ajanı olmuştur. Penisilin, tıpkı Doksisiklin gibi bu şarbona yönelik kullanım için FDA tarafından onaylanmıştır. Duyarlı Bacillus anthracis türleri ile enfekte edilmiş az sayıda maymun gruplarında yapılan çalışmalarda ağız yoluyla alınan Doksisiklin'in de etkili olduğu gösterilmiştir.
Doksisiklin, maymun deneylerinde gösterilmiş etkinliği ve kolay uygulanması nedeniyle Tetrasiklin grubu antibiyotikler içerisinde tercih edilen seçenektir. Bu grubun diğer antibiyotikleri de uygun birer alternatiftirler. Şarbon enfeksiyonunun insanlarda Ciprofloxacin ile tedavisi henüz çalışılmamış olsa da hayvanlarda mükemmel etkinlik göstermiştir. Hayvanlarda ilgili herhangi bir veri bulunmamasına karşın, yapılan laboratuar çalışmalarında Ciprofloxacin dışındaki diğer Fluoroquinon grubu antibiyotiklerin de şarbon enfeksiyonunun tedavisinde eşdeğer bir etkinlik sergilediğini göstermiştir.
Rus bilim adamları tarafından geliştirilen ve Tetrasiklin ile Penisilin grubu antibiyotiklere dirençli Bacillus anthracis aşı suşu (türü) bildirilmiştir. Quinolon grubu antibiyotiklere dirençli Bacillus anthracis türlerinin geliştirilmesi de mümkün olmasına rağmen bugüne kadar bu yönde yayın yoktur.
Etkinlik değerlendirmesi ile direnç kaygılarını bir arada tartarak, Sivil Biyo Savunma Çalışma Grubu, solunumsal şarbon enfeksiyonundan şüphelenilen erişkinlerde Ciprofloxacin veya diğer Quinolon grubu antibiyotiklerin başlanmasını önermektedir. Terörist bir saldırı sonrasında, laboratuarda aksi kanıtlanıncaya kadar, Penisilin ve Tetrasiklin grubu antibiyotiklere karşı direnç olabileceği düşünülmelidir. Saldırı sonrası, kullanılan Bacillus anthracis türünün antibiyotik duyarlılığı saptanır saptanmaz, saldırıya maruz kalanlara temin edilebilen en yaygın, en etkin ve en az toksik antibiyotik koruyucu amaçlı olarak derhal başlanmalıdır.
Çok yüksek sayıda hastanın tedavi için başvurduğu durumlarda Sivil Biyo Savunma Çalışma Grubu tarafından (Tablo 2)'de de gösterilen IV (damar içine) antibiyotik tedavisi önerilmektedir. Kitlesel hastalanmaların yaşandığı durumlarda, lojistik sorunlar ve/veya ekipman ve antibiyotik kaynaklarının yetersizliği nedeniyle IV tedavi imkansız hale gelebilir. Bu durumda ağızdan tedaviye geçilmesi gerekecektir. Damardan tedavinin artık imkansız hale geleceği eşik değerin ne olduğu ise yerel ve bölgesel sağlık kaynaklarının durumu gibi bazı değişken faktörlere bağlıdır.
Deney hayvanlarında, şarbon enfeksiyonu sırasında yapılan antibiyotik tedavisinin bağışıklık yanıtının gelişmesini engellediği gösterilmiştir. Bu durum, hasta antibiyotik tedavisinden sonra hayatta kalsa bile geç dönemde şarbon sporlarının aktifleşme olasılığından dolayı hastalığın nüks etme riskinin 60 gün daha devam edeceğini göstermektedir. Bu yüzden Sivil Biyo Savunma Çalışma Grubu antibiyotik tedavisinin 60 güne kadar uzatılması gerektiğini önermektedir. Damardan başlanan tedavi hastanın klinik durumu düzeldiğinde ağızdan tedavi ile değiştirilir. Eğer şarbon aşısı da bu süre de yaygın olarak temin edilebilirse, antibiyotik tedavisine alınan hastalara bunun yanısıra 0, 2 ve 4. haftalarda uygulanacak 3 doz aşı, antibiyotik tedavisinin süresini 30 - 45 güne kadar kısaltabilir.
Deri şarbonu eskiden ağızdan Penisilin ile tedavi edilmekteydi. Çalışma grubu, antibiyotik hassasiyetinin olduğu durumlarda (Tablo 2) ve (Tablo 3)'te de gösterildiği gibi oral Fluoroquinonlar veya Tetrasiklinlerin de Amoxicillin gibi erişkin dozlarında uygun birer alternatif olabileceğini önermektedir. Önceki kriterler, deri şarbonu tedavisinin 7 - 10 gün devam edeceğini bildirmesine rağmen Çalışma Grubu, biyoterörizm olgularında saldırının birincil olarak aerosol ile yapıldığını varsayarak bu tedavinin 60 gün olması gerektiğini önermektedir. Deri şarbonunun tedavisi, deride yara oluşumunu ve gelişimini engellemese de olayın sistemin bir hastalığa dönüşmesini önler. Topikal (deri üzerine yapılan) tedavi faydalı değildir.
Laboratuar ortamında Bacillus anthracis'e karşı etkili diğer antibiyotikler; Chloramphenicol, Erythromycin, Clindamycin, geniş spektrumlu Penisilinler, Macrolid'ler, Aminoglycoside'ler, Vancomycin HCl, Cefazolin ve diğer birinci kuşak Cephalosporin'lerdir. Bu antibiyotiklerin insanlar ve hayvanlardaki etkinlikleri ile ilgili çalışma yapılmamıştır. Çalışma Grubu, bu antibiyotiklerin kullanımını sadece daha önce ifade edilen etkili antibiyotiklerin bulunamadığı veya bakteriyel direnç durumlarında önermektedir. Bacillus antracis türleri, Sulfamethoxazol, Trimethoprim, Cefuroxime, Cefotaxime sodium, Aztreonam ve Ceftazidime gibi antibiyotiklere karşı doğal olarak dirençlidir. Bu yüzden bu antibiyotikler şarbon hastalığından korunmada veya hastalığın tedavisinde kullanılmamalıdır.
Karşılaşma Sonrası Korunma (Başa Dön)
Biyolojik bir saldırı ajanı olarak şarbon ile karşılaşılması durumunda hangi grupların korunmaya alınacağına ilişkin kriterler, yerel sağlık teşkilatları tarafından, ulusal düzeydeki uzmanlarla işbirliği içerisinde süratle belirlenmelidir. Bu karar, saldırının zamanlaması, yeri ve açık mekanda yapılmışsa hava koşulları gibi konularda yapılacak bazı hesaplamaları gerektirir. Yüksek riskteki bölgelerin belirlenmesi ve karşılaşma sonrası korunmaya alınacak grupların saptanmasında yol göstermesi amacıyla olguların sürekli monitörizasyonu gerekir. Şarbon aerosolü ile karşılaşılması sonrasında uygulanacak, FDA tarafından onaylanmış bir koruyucu antibiyotik tedavi rejimi yoktur. Bu durumda Çalışma Grubu, kitlesel hastalık durumunda tedavi amacıyla kullanılan antibiyotik rejimini aynen önermektedir. Korunma 60 gün devam etmelidir (Tablo 3)Özel Gruplarla İlgilenme (Başa Dön)
Burada yer alan çeşitli özel gruplara yönelik öneriler, Çalışma Grubunun klinik ve olgulara dayalı yargılarını yansıtmakta olup henüz FDA tarafından onaylanmış bir kullanım, endikasyon veya isimlendirme anlamı taşımamaktadır.Çocuklar (Başa Dön)
Ciprofloxacin ve diğer Fluoroquinonların, genç erişkin hayvanlarda meydana gelen kalıcı artropati (eklem hastalığı) ve az sayıdaki çocukta görülen geçici artropati ile ilişkili bulunması nedeniyle 16 - 18 yaş altı çocuklarda kullanımı önerilmemektedir. Bununla birlikte Çalışma Grubu, söz konusu riskler ile, bakterinin antibiyotiklere dirençli hale getirilmiş tipleri tarafından oluşturulan şarbon riskinin bir arada değerlendirilmesi suretiyle şarbon saldırısı sonrası çocukların ilk tedavisi veya korunmasında Ciprofloxacin kullanılmasını önermektedir (Tablo 2). Eğer antibiyotik duyarlılık testleri olanak sağlarsa Fluoroquinon'lar Penicillin ile değiştirilmelidir.Üçüncü bir alternatif olarak, Doxycycline kullanılabilir. Amerikan Pediatri Akademisi, ilacın bebeklerde iskelet gelişim geriliğine neden olması ve yine bebeklerde ve çocuklarda diş rengi bozuklukları yaratması nedeniyle 9 yaşın altındaki çocuklarda kullanılmamasını önermektedir. Ancak saldırı sonrası ciddi enfeksiyon riskinin bulunduğu durumlarda, antibiyotik duyarlılık testlerinin sonuçları, ilaç stoklarının tükenmiş olması veya allerjik reaksiyonlar, Penicillin ve Ciprofloxacin kullanımını imkansız kılıyorsa bu durumda Doxycyclin kullanılması konsensus tarafından önerilmektedir.
Çok sayıda hastanın bulunması durumunda Çalışma Grubu, çocuklarda da IV (damardan) antibiyotiklerin kullanılmasını önermektedir (Tablo 2). Kitlesel hastalıkların olduğu durumlarda ise çocuklara ağızdan tedavi verilmesi önerilmektedir (Tablo 3).
Amerikan şarbon aşısı sadece 18 - 65 yaşları arasındakilere uygulanmak üzere ruhsatlandırılmıştır, zira günümüze kadar aşılarla yapılan çalışmalar sadece bu yaş grubunda yürütülmüştür. Çocuklarla ilgili bir veri bulunmamaktadır, ancak diğer inaktive aşılarla olan tecrübelere dayanılarak şarbon aşısının güvenli ve etkili olacağı düşünülebilir.
Gebeler (Başa Dön)
Fluoroquinolon'lar, hayvanlarda ve az sayıdaki çocukta meydana gelen artropati (eklem hastalığı) ile bağlantıları nedeniyle gebelikte genel olarak önerilmezler. Hayvan deneylerinde Ciprofloxacin'e bağlı teratojenik (embriyolojik tümör oluşumu) oluşuma ilişkin bir veri elde edilmemiştir, ancak bu konuda gebelerde Ciprofloxacin ile kontrollü bir çalışma yürütülmemiştir. Çalışma Grubu, dirençli hale getirilmiş bakterilerle meydana gelen şarbon riski durumunda yine yarar-zarar oranı gözetilerek Ciprofloxacin'in biyolojik bir saldırının ardından gebelerde gerek tedavi gerekse koruma amaçlı olarak kullanılmasını önermektedir (Tablo 2) ve (Tablo 3). Gebelikte Penicillin veya Amoxicillin uygulaması ile ilgili yeterli kontrollü çalışma bulunmamaktadır. Bununla birlikte, CDC gebelik sırasındaki sifiliz (frengi) tedavisinde Penicillin'i ve yine gebelik sırasındaki Chlamydia enfeksiyonu tedavisinde de Amoxicillin'i önermektedir.Çalışma Grubu, gebelerde Fluoroquinon'ların olağan erişkin dozlarıyla kullanılmasını önermektedir. Antibiyotik duyarlılık testleri olanak sağlarsa Fluoroquinon'lar olağan erişkin dozlardaki IV (damardan) Penicillin'ler ile değiştirilmelidir. Üçüncü bir alternatif olarak IV Doxycyclin kullanılabilir. Doxycyclin'in üyesi olduğu Tetracyclin grubu antibiyotiklerin hem gebelerin karaciğeri üzerinde toksik etkileri vardır hem de iskelet gelişim geriliği gibi fetusa yönelik toksik etkileri vardır. Ancak antibiyotik duyarlılık testlerinin sonuçları, ilaç stoklarının tükenmiş olması veya allerjik reaksiyonlar, Penicillin ve Ciprofloxacin kullanımını imkansız kılıyorsa bu durumda yarar-zarar oranı da gözetilerek tedavi veya korunmada Doxycyclin kullanılması Çalışma Grubu tarafından önerilmektedir. Eğer gebede Doxycyclin kullanılıyorsa, mümkünse periyodik karaciğer fonksiyon testleri yapılmalıdır.
Ciprofloxacin (ve diğer Fluoroquinon'lar), Penicillin ve Doxycyclin (ve diğer Tetracyclin'ler) anne sütüne de geçerler. Bu yüzden emziren bir kadın, aynı zamanda bebeği için de en güvenli ve en etkili olacak antibiyotikle tedavi edilmeli veya korunmalıdır.
Bağışıklık Sistemi Baskılanmış Kişiler (Başa Dön)
Bağışıklık sistemi baskılanmış kişilerde şarbonun antibiyotikle tedavisi veya saldırı sonrasında koruyucu tedavi ile ilgili hayvan ve insan modellerinde yapılmış bir çalışma yoktur. Bu yüzden Çalışma Grubu, bu kişilerde, bağışıklık sistemi sağlam erişkinlerde ve çocuklarda kullanılan antibiyotiklerin aynen kullanılmasını önermektedir (Tablo 2) ve (Tablo 3).Enfeksiyon Kontrolü (Başa Dön)
Şarbon enfeksiyonunun hastadan hastaya bulaştığını gösteren veri yoktur. Bu yüzden yatırılarak tedavi altına alınan her tür şarbon hastasının standart bariyer (engel) önlemleri ile tecrit edilmesi önerilmekte, ancak HEPA maskesi (High Efficiency Particulate Air Filter Mask - Yüksek Etkili Hava Parçacık Filtreli Maske) kullanımı veya hava yoluyla bulaşma tehlikesine karşı diğer önlemler önerilmemektedir. Saldırı sırasında aynı hastalık kaynağı ile karşılaştıkları belirlenmedikçe hastayla teması olanların (ev halkı, arkadaşları , iş arkadaşları v.b.) bağışıklanmasına veya ilaçla korunmaya alınmasına gerek yoktur.Hastalık konusunda hastane epidemiyolojistinin ve yerel sağlık teşkilatının ivedi olarak haberdar edilmesinin yanısıra hastane mikrobiyoloji laboratuarı da numunelerin güvenli şekilde çalışılmasını sağlamak maksadıyla önceden bilgilendirilmelidir. Hipoklorit gibi standart hastane enfeksiyon kontrolünde kullanılan bir dizi dezenfektan, enfekte vücut sıvıları ile kirlenmiş yüzeylerin temizlenmesinde etkilidir.
Şarbon nedeniyle ölen insan veya hayvanların uygun şekilde gömülmesi veya yakılması, hastalığın daha fazla yayılmasını önlemede önemlidir. Yakma işlemi ciddi olarak değerlendirilmelidir. Cesetlerin balmumu ile kaplanması özel riskler taşıyabilir. Otopsi yapılmı ise tüm araçlar ve malzemeler otoklavda sterilize edilmeli veya yakılmalıdır. Enfekte hayvan kalıntıları yakılmaz ya da gömülmezse diğer hayvanlara bulaş görülebilir.
Dekontaminasyon (Bakteriden Arındırma) (Başa Dön)
Aerosol şeklindeki bir şarbon yayılımının ardından insan sağlığı açısından en büyük risk şarbon sporlarının havada asılı kaldığı süre zarfında görülür. Bu sürece "Primer (birincil) Aerosolizasyon" denir. Şarbon sporlarının havada asılı kalış süresi ve sporların bulaştırıcılığını yitirene veya toprağa düşene kadar katedeceği mesafe meteorolojik koşullara ve yayılan aerosolün akrobiyolojik özelliklerine bağlıdır. En uygun şartlarda, aerosol birkaç saat ile en çok bir gün içerisinde, ilk semptomatik vakanın görülmesinden çok önce tamamen dağılır. Biyolojik bir silahın kullanıldığının farkedilmesini takiben hızlı testler ve bakteri kültürü ile çevresel yüzeylerde şarbon sporları tespit edilebilir.Şarbon sporlarının primer aerosolizasyon döneminden sonra halk sağlığına yönelik yaratacağı riskler konusunda Sverdlovsk tecrübesinden, hayvan yünü işleme tesisleri araştırmalarından ve Amerikan Silahlı Kuvvetleri'nce yapılan model analizlerinden çıkarımlar yapılabilir. Sverdlovsk'ta yeni vakalar, tahmini şarbon salınımından en geç 43 gün sonra görüldü fakat bunu takip eden aylar ve yıllar içerisinde görülmedi. Hastalığa 7. günden sonra yakalananlardan herhangi birinin, "sekonder (ikincil) aerosolizasyon" denilen ve yerden veya yüzeylerden tekrar havalanan sporlarla karşılaşma sonrasında mı hastalık tablosu sergiledikleri tartışma konusu oldu. Burada dikkate değer nokta, kazadan sonra çevresel dekontaminasyon için birkaç girişimin yapılması ve şehirdeki 1 milyon nüfustan sadece 47 bininin aşılanması idi. Eğer sekonder aerosolizasyon önemli olsaydı, 43 günden sonraki dönemde de yeni vakalar görülmeye devam ederdi.
Hayvan yünü ve derisi ile uğraşan kişilerin deri veya solunumsal şarbon gelişmesi açısından artmış risk altında oldukları bilindiği halde, Amerika Birleşik Devletleri'nde şaşırtıcı olarak bu duruma maruz birkaç kişide hastalık gelişmiştir. 20. yüzyılın ilk yarısında önemli sayıda keçi yünü fabrikası işçisi aerosol haldeki şarbon sporlarına maruz kalmakta idi. Bu işyerlerinde çalışan işçiler için zorunlu aşı uygulaması ancak 1960'larda başlatıldı. Bu süreye kadar geçen yüksek riskli yıllar boyunca sadece 13 solunumsal şarbon vakasına rastlandı. Çevresel etkilenme ile ilgili Pennsylvania'daki bir keçi yünü fabrikasında yürütülen çalışmada, işçilerin kişi başına ve her bir 8 saatlik vardiya boyunca, çapları en az 5 mikrometre olan 510 adete kadar Bacillus anthracis sporu soludukları gösterildi. Bu yoğunluktaki spor çalışma boyunca ortamda sabit olarak kaldı ancak hiçbir solunumsal şarbon vakası görülmedi.
Şarbon sporlarıyla bulaşmış yüzeylerin dekontaminasyonun güçlüğü ile ilgili birçok yayın mevcuttur. Bu konudaki klasik bir olgu, İngiltere Krallığına bağlıGruinard Adası'nda yaşanan tecrübedir. İkinci Dünya Savaşı sırasında İngiliz Ordusu İskoçya açıklarındaki bu adada şarbon sporları içeren bazı patlayıcılar denedi. Şarbon sporları testin tamamlanmasından sonra 36 yıl canlı kaldı. Adanın dekontaminasyonu aşamalar halinde gerçekleştirildi. 1979 yılında başlayan dekontaminasyon çalışması 1987 yılında tamamlandı ve adanın tamamen şarbon bakterisinden arındırıldığı deklare edildi. Bu çalışmanın maliyeti yayınlanmadı, ancak harcanan malzemeler içerisinde 280 ton formaldehyde ve 2000 ton deniz suyu bulunmaktaydı.
Şarbon sporlarının yayıldığı bölgeye yakın olan çevresel bir yüzeyin ağır şekilde kirlendiği biliniyorsa, bu bölgenin dekontaminasyonu, sekonder aerosolizasyon sonucu düşük olasılıklı şarbona yakalanma riskini daha da azaltabilir. Bununla birlikte, bir şarbon aerosolü yayılımından sonra geniş kent bölümlerini, hatta bir binayı dahi dekontamine etmek ileri derecede zordur ve önerilmez de. Sekonder aerosolizasyon sonucu hastalık oluşma riski ileri derecede düşük olmasına rağmen ne olursa olsun hiç risk olmadığı yönünde mutlak bir garanti vermek de güçtür. Eğer mevcutsa, aşı uygulamak, bu durumda şarbon enfeksiyonu riskini daha da düşürmek için olası bir yoldur.
Şarbon bakterisi taşıdığı iddia edilen herhangi bir nesne ile fiziksel teması olan bir kişi, temas eden deri bölgesini ve giysi bölümünü sabun ve suyla iyice yıkamalıdır. Doğrudan teması olan kişinin ve diğerlerinin daha öte dekontaminasyonu gerekli değildir. Buna ek olarak şüpheli madde ile doğrudan teması olan kişi söz konusu maddenin şarbon riski taşımadığı kanıtlanıncaya kadar koruyucu antibiyotik tedavisi almalıdır. Maddenin şarbon sporları içeriyorsa derhal yerel sağlık teşkilatına bilgi verilmeli.
(Başa Dön)
( * ) Sivil Biyo Savunma Çalışma Grubu: A.B.D'de akademik medikal araştırma merkezleri, hükümet, ordu, halk sağlığı ve acil durum idaresi enstitü ve ajanslarına mensup 21 temsilcinin bir araya gelerek oluşturdukları bir çalışma grubudur. Geri Dön( ** ) CDC: Centers for Disease Control and Prevention Geri Dön
( *** ) FDA: Food and Drug Administration - Gıda ve İlaç İdaresi : A.B.D'de ilaç ve gıdaların ticari olarak pazarlanabilmesi için onay veren ve bu alanda standartlar belirleyip düzenlemeler yapan kuruluş. Geri Dön