Obstrüktif Sleep Apne - Hipopne Sendromlu (OSAHS) Hastalarda Kardiyak Ritim Bozuklukları ve ST Segment Depresyon Atakları ve Bunların Mekanizmaları

Obstrüktif Sleep Apne - Hipopne Sendromu (OSAHS)

Uyku süresince üst hava yollarının daralmasına bağlı olarak solunumun periyodik olarak duraklaması veya azalması ile karakterize bir tablodur.

Bu tablodan etkilenme prevalansı orta yaş erkeklerde % 4 kadınlarda % 2 olarak hesaplanmıştır.

Başlıca semptomlar gündüz uyuklamaları, bilişsel bozukluklar ve mizaç zayıflamasıdır.

OSAHS birçok morbidite ve hatırı sayılır mortaliteye neden olan önemli bir medikal durum olarak tanımlanmıştır.

OSAHS ile hipertansiyon başta olmak üzere kardiyovasküler hastalıklar arasında bağımsız ilişki için kanıt arayan bir çalışma yürümektedir, fakat birlikteliğin aynı zamanda stroke, iskemik kalp hastalığı ve konjestif kalp hastalığı arasında da var olduğu unutulmamalıdır.

Myokardial iskemili anlamlı noktürnal ST segment değişiklikleri, OSAHS ve beraberinde koroner arter hastalığı olan kişilerde oldukça yaygındır.

Bununla birlikte koroner arter hastalığı yokluğunda OSAHS hastalarındaki gece iskemilerin nedeni konusunda şüpheler vardır.

Peled N. ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada iskemik ataklar konusunda kanıt YOK !!!

Hanly P. ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir diğer çalışmada ise OSAHS'lı hastaların % 30' unda ST segment depresyonu rapor edilmiş.

Kardiyak aritmiler, holter EKG veya polisomnografi çekilen OSAHS'lı hastalarda sıklıkla gözlenen bulgulardır.

Bunlar CPAP (continuous positive airway pressure) tedavisi veya trakeostomiden sonra başarılı bir şekilde kontrol altına alınabilir.

Bununla birlikte kalp bloğu, SVT ve ventriküler aritmi gibi ritim bozukluklarının anlamlı patolojik etkisi henüz tam olarak açık değildir.

Obstrüktif apnelerde bradikardik cevap, intratorasik basınç değişikliklerine, parasempatik aktiviteye, hipoksiye ve uykunun fazına bağlıdır.

Postapneik taşikardi gelişiminde arousal'lara bağlı sempatik deşarj ve hipoksemi önemli rol oynar.

Uykuda gelişen sinusal aritmilerin mekanizması hakkında yapılan araştırmaların sonucunda, gündüz ventriküler ve supraventriküler aritmilerde uyku özelliklerinin ve sempatik aktivitenin rolü açıklanamamıştır.

Sunulan çalışmanın amacı; OSAHS'lı hastalar, horlayan bireyler ve sağlıklı grup arasında, gündüz/gece kardiyak aritmi ve ST segment depresyon ataklarının frekansını karşılaştırmaktır.

Bu çalışmada 24 saat monitorize edilen OSAHS'lı olgularda uyku özellikleri ve sempatik tonus arasındaki ilişki incelenmiştir.

Çalışma Üyeleri

Çalışmaya

21 OSAHS'lı hasta
12 horlayan kişi (hipersomnolansı olmayan ve epworth uyku skalası < 5)
15 BMI normal olarak hesaplanan sağlıklı kişi alındı

Hastaların çalışmadan çıkarılma kriterleri

1. İsteksizlik veya test için uygulanacak prosedürleri yerine getirecek performans yetersizliği
2. SFT'de obstrüktif/restriktif akciğer hastalığı gösterilmesi
3. Bilinen valvüler kalp hastalığı veya hipertansiyon varlığı(1 hafta aralıklarla yapılan iki ayrı visitte > 140/90mm/hg)
4. Üç ay içinde oluşmuş MI veya CVO varlığı
5. DM(> 140 mg/dl) ve hiperkolesterolemi(> 200mg/dl) varlığı
6. ST segment değişikliği yapabilecek digoxin, antiaritmik , hipnotik ajan veya diğer ilaçların kullanımının devamı
7. Sleep apne için hala kullanılmakta olan medikal veya mekanik tedavi varlığı
8. Anormal tiroid fonksiyonları
9. Morbid obesite varlığı(vücut ağırlığı > 150% ideal kilo)

Kontrol grubu olarak seçilen kişilerin anamnez, fiziksel aktivasyon, EKG, bazal spirometri ve akciğer grafisi ile çalışmaya uygunlukları kanıtlandı.

Katılımcılardan yapılacak her işlemden 4 saat önce yemek yememeleri, 12 saat önce alkol, çay ve kahveden;2 saat önce de sigaradan uzak durmaları istendi.

İnstitutional Ethics Committee çalışmayı onayladı.

Tüm üyeler önceden gönüllü olduklarına dair belge imzalayıp verdiler.

Polisomnografi

OSAHS'lı hastalar ve sağlıklı bireyler gece 23:00'dan sabah 07:00'a kadar polisomnografiye bağlandı.

EEG, elektrooculogram ve EKG sürekli olarak kaydedildi.

Soluk alıp verme basınç ölçer sistemli nazal kanül kullanılarak monitörize edildi.

Eş zamanlı olarak pulse oksimetri ile arteryel oksijen satürasyonu takip edildi.

Uyku belirlenen standart kriterler kullanılarak analiz edildi.

Total uyku zamanı, uykunun başlangıç belirtilerinden itibaren uyanmaya kadar geçen zaman, uyku effektivitesi, uyku epizotlarının total uykuya oranları belirlendi.

Mikroaorusal'lar American Sleep Disorders Association(ASDA) sınıflamasına bağlı olarak skorlandı.

10 saniyeden daha fazla zaman için soluk amplitüdünde bazal seviyeden %50'den fazla azalmayla beraber %3'ten daha fazla oksijen desatürasyonu veya solunum çabası içindeyken gözlenen aurosal'ların varlığında kişiler Obstrüktif Apne Hipopne Olgusu olarak karakterize edildiler.

Apne/Hipopne İndeksi (AHİ) her uyku saatindeki apne/hipopne sayısı olarak belirlendi.

OSAHS'lı olgularda diğer faktörlerle açıklanamayan aşırı gündüz uyuklamaları Epworth Uyku Skalasına göre>10 olarak sınırlandı.

Noktürnal Oksijen Satürasyon İndeksi olarak gece boyunca ortalama düşük SaO2(her 30 sn dönemde SaO2 için minimum değerin ortalaması) ve minimum SaO2(uyku süresinde kaydedilen en düşük değer)hesaplandı.

EKG Monitorizasyonu

Kardiyak aritmiler için tüm hastalar 24 saat Holter EKG ile simultane izlendi.

İki tape recorder kullanıldı ve izlenen derivasyonlar V2 ve V5 idi.

Ambulatuar monitörler deneyimli personel tarafından tüm hastalar için modifiye edildi.

Yapılan analizlerin verileri bilgisayar ortamında birleştirildi.

Gündüz monitorizasyonu sırasında kişilere stres verici egzersizlerden kaçınmaları söylendi.

Normal sinüs ritminden bütün sapmalar kaydedildi.

Bu çalışmada ritim bozuklukları olarak sinüs taşikardisi ve bradikardisi, >2 sn pause, prematür supraventriküler vurular(PSVB), SVT,kompleks ventriküler ektopi, bigemine/trigemine vurular değerlendirildi.

ST segment depresyonu da >1mm düzleşme olarak kabul edildi.

İdrar Katekolaminleri

Önce tanımlanan katekolaminler belirlendi.

Katılımcılardan sabah 08:00'dan yatıncaya dek ve tüm gece boyunca idrarlarını ayrı ayrı olarak biriktirmesi söylendi.

Her örnek analiz öncesinde -40'ta depolanmış,HCl ile asidifiye edilen polietilen konteynerlerde biriktirildi.

Filtre edilen örneklere 3.4 dihidroksibenzilamin ve 0.1% etilendiamin tetraasetikasit eklendi.

İşlem tamamlandıktan sonra reçine eklendi ve tabakalar distile su ile yıkandı.

Örnekler HPLC(high performance liqiude cromotography) ile analiz edildi.

Akciğer Fonksiyon Testleri

Katılımcılardan arteryel kan gazı oda havasında ve oturur vaziyette alınarak çalışıldı.

Spirometrik değerlendirme ERS standardizasyonuna çerçevesinde PNÖMOTOGRAF ile yapıldı.

Çalışma gruplarındaki değişikliklerin ortalamaları arasındaki farklılıklar tek yol varyant analizi ile hesaplandı.

Çoklu benzerlikler için Dunnett T3 testi kullanıldı.

Frekans değerlendirilmesi için X2 testi kullanıldı.

Polisomnografik bulgular, akciğer fonksiyon parametreleri, katekolaminler ve arasındaki korelasyon için Pearson sabitesi eşliğinde lineer regresyon analizi kullanıldı.

Noktürnal aritmiler ve ST segment değişiklikleri ortaya çıkaran faktörlerin belirlenmesinde multipl lojistik regresyon analizi kullanıldı.

Her üç grup arasında sigara öyküsü, BMI,ağırlık, boy, yaş ve cinsiyet adına anlamlı farklılık saptanmadı.

Bütün gruplarda FEV1 ortalama değerleri, AKG, hb değerleri benzerdi.

Her üç grup arasında gündüz idrar katekolamin konsantrasyonları arasında anlamlı fark bulunamadı.

Horlayan ve kontrol grubu ile karşılaştırıldığında OSAHS'lılarda noktürnal idrar dopamin, epinefrin, norepinefrin düzeyi daha yüksek olarak bulundu.

Sonuçlar gündüz ve gece bulguları olarak alt gruplara ayrıldı.

Horlayan ve sağlıklı grup arasında gündüz ve gece ritim bozuklukları arasında fark saptanmadı.

OSAHS'lı 18 hastada gündüz SB(sinusal bradikardi), 20 hastada gece SB saptandı.

OSAHS'lı hastaların gündüz ve gece SB oranı horlayan ve sağlıklı kişilere göre daha fazlaydı.

Çalışma grupları arasında gece ve gündüz pause ve saatlik bigemine sayısı olarak anlamlı farklılık saptanmadı.

Gece SB, AHI ve geç minimum SaO2 arasında ilişki bulundu.

Uykudaki minimum SaO2, gündüz SB ve gece pause sayısına bağlıydı.

Gündüz idrar epinefrin konsantrasyonu ile diürnal SB ve gündüz / gece pause sayıları arasında anlamlı korelasyon saptandı.

OSAHS'lı hastalarda diğer gruplara göre gündüz ve gece sinüs taşikardisi, PSVB,SVT ve couplet sayısı daha fazlaydı.

ARI gündüz ve gece sinüs taşikardisiyle ilişkiliydi oysa gündüz taşikardisi AHİ ile korreleydi.

Noktürnal PSVB ve minimum SaO2 ile gece idrar epinefrin konsantrasyonu arasında ilişki bulundu.

Noktürnal SVT; minimum SaO2, gece idrar norepinefrin konsantrasyonu ve gündüz idrar epinefrin konsantrasyonu ile ilişkiliydi.

Bununla birlikte diürnal SVT; gündüz idrar epinefrin konsantrasyonu ve diürnal/noktürnal norepinefrin konsantrasyonu ile anlamlı bir şekilde koreleydi.

Couplet, bigemine sayıları, polisomnografik bulgular, akciğer fonksiyon parametreleri veya idrar katekolamin konsantrasyonları arasında korelasyon bulunamadı.

OSAHS'lı 12 hastada, horlayan 2 kişide ve kontrol grubundan 1 kişide diürnal ST depresyonu vardı.

OSAHS'lı 16 hasta ve horlayan 6 kişide gece ST depresyonu bulundu ve sağlıklı grupta gece ST değişikliği saptanmadı.

OSAHS'lı ve noktürnal ST depresyonu olan 16 hastanın 7'sinde depresyon>2mm olarak gösterildi ama diğer iki grupta bu belirlenemedi.

Saatlik ST depresyonu sayısı gündüz ve gece OSAHS'lı hastalarda diğer iki gruba göre fazlaydı.

Bu çalışmada ARİ ve diürnal ST depresyonu arasında direkt ilişki bulunmuştur.

Bununla birlikte lojistik regresyon modelinde noktürnal ST depresyonu yalnızca gündüz.

Bu çalışmanın temel sonuçları şunlardır:

1. OSAHS'lı hastalar diğer iki grupla karşılaştırıldığında kardiyak aritmiler ve ST segment dinamik değişiklikleri açısından daha yüksek frakansa sahiptir.
2. ST depresyon epizotları uyku bölünmeleri ve sempatik tonusa bağlıdır bundan dolayı OSAHS'lı hastalardaki ritim bozukluklarının çoğu uyku bölünmeleri, noktürnal hipoksemi ve idrar katekolamin atılımı ile ilişkilidir.

Koroner arter hastalığı yokluğunda OSAHS'lı olgularda noktürnal myokardial iskemi oluşumu konusunda şüphe vardır ama yapılan çalışmada OSAHS'lı hastalarda diğer grup ile karşılaştırıldığında noktürnal ST depresyonu frekansı daha yüksek.

Andreas S ve ark. yaptığı çalışmada hastaların bir çoğunda iskemik epizota ait kanıt bulunamadı.

Hanly P. ve ark. yaptığı çalışmada ise hastaların %30'da gece boyunca ST depresyonu vardı ve bunlarda CPAP tedavisiyle düzelmeler saptandı.

Franklin K ve ark. yaptığı çalışmada şiddetli angina pectoris ve noktürnal anginası olan 10 hastanın 9'da sleep apne bulundu.

Leung RS ve ark. OSAHS'lı hastalarda peryodik solunum bozukluklarının, noktürnal iskemi kalp olgularıyla birlikteliğini rapor ettiler.

Apne ve Hipopne; intermittan hipoksi ile myokardial oksijen dağılımını azaltır aynı zamanda intratorasik basınç azalmasına bağlı olarak mekanik değişiklikler ile oksijen ihtiyacını da artırırlar.

Bu basınç/volüm değişiklikleri ve arousal'lara bağlı sempatik sistem aktivasyonu sol ventrikül preload/afterload artırır.

Bu yüzden intraventriküler septum kayması ventrikülün diyastolik fonksiyonu ve atım volümünün kötüleşmesine önderlik eder.

Hipoksi direkt olarak kardiyak kontraktiliteyi deprese edebilir veya pulmoner arter basıncının artışı ve pulmoner vazokonstrüksiyona bağlı olarak indirekt kardiyak performansını azaltabilir.

Bu çalışmada ARI ve gündüz/gece ST depresyon epizotları arasında direkt ilişki bulunmuştur.

Bu nedenle uyku bölünmelerinin OSAHS'lı hastalarda myokardial iskemide önemli rol oynadığı düşünülmektedir.

Tekrarlayan gece hipoksemisi, kardiyak outputta ani değişimler ve aorusal'larla birlikte olan sempatik aktivasyonun oksijen serbest radikal oluşumu ve vasküler duvarda ateroskleroz gelişiminde rol oynayan iskemik reperfüzyon hasarında önemli bir antite olduğu öne sürülmüştür.

Zaten trombosit agregasyonu noktürnal katekolamin düzeyleriyle bağlantılı olarak gece boyunca artar ve bu CPAP tedavisiyle normale döner.

Mooe T ve ark. OSAHS'lı hastalarda hemotokrit, fibrinojen düzeyi ve kan viskositesinde artmaya bağlı olarak pıhtı oluşumuna predispozisyon oluşturduğunu saptamışlardır.

Peker Y ve ark. 62 iskemik kalp hastalıklı ve kalp hastalığı olmayan kontrol grubu arasında yaptığı çalışmada OSAHS ile KAH arasında yüksek prevalans bulmuşlar.

Mooe T ve ark. semptomatik ve anjiografik olarak koroner arter hastalığı verifiye edilmiş iki vaka kontrol çalışmada AHİ>10 kişilerde risk aynı yaş grubundakilere oranla neredeyse 2 kat yüksek bulmuşlar.

Sleep Heart Health Study çalışmasında OSAHS kah için bağımsız risk faktörü olarak bulunmuş.

Yine Peker Y ve ark. inkomplet tedavi edilen OSAHS vakalarında KAH riskinin 5 kat yüksek bulmuşlar.

Valencia-Flores ve ark. morbid obes popülasyonda kardiyak aritmilerin, uyku-solunum bozukluğunun derecesiyle ve oksijen desatürasyonu ile ilişkili olduğunu ve bunların CPAP tedavisiyle düzeldiğini gösterdi.

Kalp hızı değişiklikleri sempatik ve parasempatik tonus arasındaki dengeye bağlıdır.

Böylece üst hava yolları reseptörlerinin stimülasyonu, yaygın reseptör stimülasyonu ve akciğer havalanmasının yokluğunda parasempatik etkinin aktivitesini artırabilir.

OSAHS ile ilişkili bradiaritmiler kardiyak yapısal anomalilerden ziyade parasempatik tonusun artışına bağlıdır.

Bunda uykudaki hızlı göz hareketleri; noktürnal kalp bloğuna neden olan güçlü vagal stimülasyon önemli olabilir.

Ritim bozukluklarına ek olarak çoğunlukla otonomik imbalansa bağlı oluşan arteryel HT, OSAHS'lılarda kardiyovasküler morbidite nedeni olabilir.

Bu çalışmada ilginç bir bulguda SB/SVT ve gündüz idrar katekolaminlerinin düzeyi arasındaki ilişkidir.

Bu da ritim bozukluklarının yüksek sempatik tonusla açıklanabileceği öne sürülmüştür.

OSAHS'lı hastaların kardiyak ritim bozuklukları ve ST depresyon epizotları frekansının kontrol grubundan fazla olduğu ve yalnızca horlamanın riskte artışa neden olmadığı kararına varılmıştır.

Ayrıca ST depresyon epizotlarının uyku bölünmelerine ve sempatik tonusa bağlı olduğu düşünülmüştür.