Koroner Bakım Ünitelerinde Uykuya Bağlı Solunum Hastalıklarında Monitorizasyonun Doğruluğu

OSAS ve kardiyovaskuler hastalıklar arasındaki ilişki karışıktır. Epidemiyolojik kanıtlar göstermiştir ki OSAS, kardiyovaskuler morbidite için bağımsız bir risk faktörüdür. Şiddete bağımlı yaklaşımla bakıldığında OSAS'lı olgularda hipertansiyon prevalansının arttığı izleniyor. Benzer şekilde etkisi beklenenin altında olmasına rağmen OSAS'lı olgularda iskemik kalp hastalıklarının insidansı da artmaktadır.Aksine OSAS akut Mİ(miyokard infarktüsü) ve iskemik kalp hastalığı geçiren stabil durumdaki hastalarda daha yaygındır. Daha önemli olarak Mİ'nü takip eden uzun dönem sonuçlara bakılınca OSAS'lı hastalarda prognoz daha kötüdür. Tüm bu sonuçlar ışığında kardiyovaskuler hastalığı olan OSAS'lı hastalarda diagnozun belirlenmesi önemlidir. Uygun tedavi ile kan basıncı kontrolü sağlanabilir, konjestif kalp yetmezlikli hastalarda prognoz belirlenebilir ve uzun dönem morbidite oranları tespit edilebilir.

Klinik yaklaşım içinde, uykuda solunum bozukluğu ve kardiyovaskuler fonksiyonlar arasında dinamik bir ilgi mevcuttur. Apnelerle, sempatik sistem aktivitesi artar, sistemik kan basıncı artar, miyokardiyal oksijenizasyon azalır, kardiyak output düşer. Sağlıklı insanlarda bile uzun süreli apneler sonucu ST segment değişiklikleri izlenebilmektedir. Uykuda solunum bozukluğu (USB) ve sol ventrikül disfonksiyonu arasında güçlü bir ilişki vardır çünkü obstruktif apnelerin hemodinamik sonucu olarak sol ventrikül üzerindeki yük artmaktadır. OSAS'la hayatı tehdit eden sol ventrikul ritm bozukluğu oldukça nadir olmasına rağmen, sol ventrikül disfonksiyonu ile bu risk oldukça yükselir. Diğer taraftan zaten sol ventrikül disfonksiyonu kendi başına anormal solunum paterni ile ilişkilidir. Konjestif kalp yetmezlikli hastaların %40'ında Cheyne Stokes/santral sleep apne oluşmaktadır. Bu, unstabil kardiyovaskuler fonksiyona sahip bir hastada anormal solunum paternini daha da akompleks hale getirir.

Bu temel ışığında akut kardiyovaskuler hastalıkla prezente olan sleep apneli hastaların tanımlanmasına ihtiyaç vardır. OSA nedenlerinden biri henüz fark edilmemiş olabilir. Akut kardiyovaskuler hastalıklı olguyu açıklayıcı bir tanıyla taburcu etmemek uygun müdahaleyi geciktirebilir ve OSAS tanısının konması gerçekten önemli bir avantaj olabilir. Son zamanlarda USB tanısı koyduracak portabıl monitorizasyon cihazlarının uyku laboratuarı dışındada kullanımı uygundur. Bu yaklaşımla amaç koroner yoğun bakım ünitelerinde takip edilen hastalarda OSAS ve diğer USB'larının sıklığını tespit etmekti. Sonuçta bu grup hasta için tedavi mümkün olabilirdi.

Dunedin Hastanesi Koroner Yoğun Bakım Ünitesine 1 Nisan-31 Mayıs 2003 tarihleri arasında takip edilen hastalardan uygun olanlar durumları stabil olduğu zaman çalışmaya davet edildiler. Kabul edilme kriterleri hastada unstabil angina pektoris, akut Mİ, sol ventrikül yetmezliği, konjestif kalp yetmezliği olmasıydı. Bilinen OSAS ya da USB tanısı olanlar ve uyku çalışması sırasında ya da daha önceden beri oksijen tedavisi altında olmak ise kabul edilmeme kriterlerini oluşturuyordu. Tüm hastalara Epworth Skalası uygulandı. Her hastanın boyu ve kilosu ölçüldü.

Tablo 1. Hasta Profili

ÖZELLİKLER	DEĞERLER
No.	26
Yaş	65.9 ± 10.8 (46-85)
Cinsiyet
Erkek	23
Kadın	3
Etnik Köken
Avrupalı	24
Çinli	2
Sigara içim durumu
İçmeyen	17 (66)
İçici	5 (19)
Bırakmış olan	4 (15)
Body mass index, kg/m2	26.9 ± 2.8 (22.1-32.9)
Hipertansiyon Öyküsü	15 (58)
ESS skoru	6.0 ± 4.7 (0-17)

* Verilen değerler ortalama ± SD (range) or No. (%).

Uyku çalışması iki tam gece uygulandı. İlki yoğun bakımda ya da kardiyoloji kliniğinde yatan hastalarda portabıl tanı cihazı kullanılarak yapıldı. Bu cihaz evde ve hastanede kullanıma uygundur. Bu araştırmada yataktaki saatlik Apne Hipoapne İndeksi'nin (AHİ) polisomnografik AHİ ortalamasından 3±9 sapması vardı. Portabıl cihaz, nasal ve oral hava akım aparatı, torakoabdominal hareketleri tespit eden piezoelektrik iki band, parmak problu pulse oksimetri, sternomastoid kas önüne konan horlama epizotlarını tespit eden vibrasyon sensörü ve sürekli vücut pozisyonlarını gösteren ve kaydeden hareket ölçer bir cihazdan oluşuyordu. Uygulamadan 12 saat önce hasta narkotik analjezik, sedatif veya hipnotik ilaçlar kulandıysa etkinin geçmesi için 12 saat işlem yapılmadı. 2. çalışma hasta taburcu olduktan en az 6 hafta sonra evinde yapıldı. (6 hafta hasta kliniği düzelmediyse düzelene kadar uzatılabildi) 2. çalışmanın amacı 1. çalışmadaki sonuçları tekrar elde etmek yani desteklemekti.

Portabıl cihazın sonuçları iki uyku teknisyeni tarafından manuel olarak skorlandı. Bu kişiler hastaların kliniklerini bilmiyorlardı. Manuel hesaplanan sonuçlar ve AHİ, Somnologia isimli bir bilgisayar programı kullanılarak bigisayara aktarıldı. Apne,solunumun tam durması, hipoapne; torakoabdominal hareketlerin %50 den fazla azaldığı ve her defasında 10 sn olarak tanımlandı. AHİ; yataktaki saat başına kaydedilen solunum olaylarının sayısı olarak değerlendirildi (kayıtlar solunumun ritmik ve stabil paternde olduğu zaman alınmaya başlandı). Santral ve obstruktif apne ayrımı torakoabdominal hareketlerin apne sırasında varlığına göre yapıyoruz. Kayıtların sonlandırılması ise trasede torakoabdominal hareketlerin alınması veya olgu tarafından kaydedilen uyanma zamanı olarak alındı. AHİ 15 olanlar klinik olarak anlamlı sayıldı.

Epworth Uykululuk Skalası, Uykunun fonksiyonel sonuçları anketi, The Medical Outcomes Study-36 item kısa formu ve İskoç Uyku Sağlığı gibi anketler yapılırken uyku alışkanlığı, gün içinde uykululuk, aktivite, horlama semptomları, ilaç kullanımı, hastanın sağlık durumu değerlendirildi. Sorular her iki aşama için de soruldu. Çalışma Otago Etik Komitesi tarafından onaylandı ve her hasta kabul ettiğine dair yazı verdi. Çalışma sonunda tüm sonuçlar her hasta için değerlendirildi ve uygun tedavi verildi.

Açıklayıcı istatiksel çalışmalar t testi veya x² testi kullanılarak yapıldı.

Bu çalışma periyodunda yoğun bakım ünitesinde 101 hasta değerlendirildi. Bunlardan 41'i istenen kriterlere uygundu.29 hasta ilk teste girdi ancak ancak 26'sı ilk testi tamamladı. Kalan 3 hasta monitorizasyonu tolere edemedi veya çalışma süresince göğüs ağrısı hissetti. Sonuçta ilk çalışmayı tamamlayan hastalardan, 14 hastanın MI tanısı (daha sonra 2'sinde sol ventrikül yetmezliği gelişti), 11 hastanın unstabil angina tanısı, 1 hastanın izole sol ventrikül yetmezliği tanısı vardı.

2. çalışmada 18 hasta kullanıldı. 1. çalışmadan ortalama 74±5 gün sonra 2. çalışma yapıldı (38-106 gün arasında). 8 hasta 1. çalışmadan çağrıldı .2 hasta öldü. 2 hastanın genel durumu ilişkisiz hastalıklar nedeniyle kötüleşti. 3 hasta uyku bozukluğu olmadığı için çalışmaya alınmadı. 1 hasta takip için uygun değildi.

26 hastanın 15 'inde hipertansiyon hikayesi vardı. Çalışma 1'de 13 hastada USB(%50) saptandı (AHİ 15). 12 hastaya OSAS tanısı kondu (%46)1 hastaya santral sllep apne (CSA)tanısı kondu. Çalışma 2'yi takiben USB tanısı çalışmaya katılan 18 hastanın 5'inde doğrulandı (%28). 6 hastada 1. çalışmada saptanan USB, 2. çalışma ile verifiye edilemedi. 1 hasta 1. çalışma ile negatif olarak saptanırken 2. çalışmada USB tanısı kondu. Çalışma 2 de yanlış pozitif sonuç saptanan hastalarada supin pozisyonda geçen ortalama zaman yüzdesi belirgin olarak düşüp izlendi. Bu hastalaraın sadece 3 tanesine Pozisyonel OSAS tanısı konulabildi (Çalışma 1'de). Her iki çalışmayı da tamamlayan 18 hastanın uyku verileri Tablo 2'de izlenebilmektedir. Bu 18 hasta için supin pozsiyonda geçen ortalama zaman yüzdesi 33.1±25% den 19.2±17.9%'ye gerilemiştir (fark belirgin değildir).

Çalışma 2'de USB tanısı desteklenen hastalar klinik olarak takibe alındı. 2 hastaya CPAP(sürekli pozitif basınç) tedavisi başlandı. Kardiak ritm bozulursa, tansiyon stabilize edilmezse, gün içinde hipersomnolens gelişirse kullanmaları hatırlatıcı ile önerildi. Epworth Uykululuk Skalası(ESS)analizleri ile bu skorlama ve AHİ arasında anlamlaı bir bağlantı göstermedi. Sadece 26 hastanın 4'ünde (%16) ESS 10 izlendi. Diğer stansdardize edilmiş anketlerden elde edilmiş sonuçlar önemsizdi. Sadece Medical Outcomes Study isimli 36 kısa sorudan oluşan mental sağlıklılık skorlaması çalışma 2'de kullanıldı, sonuçlarıyla Mİ sonuçları birbirini tutuyordu.

Tablo 2. Çalışma 1 ve Çalışma 2 den sonra elde edilen veriler

Variables	Study 1	Study 1/Study 2	p Value
Total analiz süresi	8.6 ± 1.7 (3.5-10.9)	8.9 ± 1.0 (6.2-10.9)/8.4 ± 1.9 (2.6-10.7)	NS
AHI
5	19 (73)	14 (78)/15 (83)	NS
15	13 (50)	10 (56)/5 (28)	NS
AHI 15 ve ESS 10	4 (16)	2 (11)/5 (28)	NS
AHI 15 ve CSA kriterlerinin tümünü içerme	1 (4)	1 (6)/0 (0)	NS
Solunum olayları/h
AHI total	18.8 ± 18.1 (1.7-73.1)	22.4 ± 20.3 (4.3-81.5)/13.3 ± 12.8 (0.5-54.0)	NS
Obstruktif	3.7 ± 5.0 (0-16.6)	4.9 ± 5.4 (0.1-16.6)/2.4 ± 5.2 (0-22.3)	0.052
Santral	4.9 ± 12.9 (0-54.8)	6.5 ± 15.3 (0-58.4)/1.3 ± 2.9 (0-11.1)	NS
Hypopne	10.0 ± 6.9 (0.8-23.1)	10.9 ± 6.3 (2.8-23.1)/9.5 ± 9.4 (0.5-33.6)	NS
Arterial oksijen saturasyon dips of 3%	15.2 ± 3.6 (0.2-77.6)	17.6 ± 5.0 (0.2-77.6)/14.6 ± 3.4 (0.5-63.9)	NS
Pozisyonel data
Supin pozisyonda geçen süre, %	43.7 ± 27.2 (4.3-99.9)	37.7 ± 22.4 (4.3-81.5)/38.8 ± 28.9 (0.2-100)	NS
AHI, olaylar/h
Supin	28.1 ± 23.7 (2.4-86.4)	33.1 ± 25.0 (2.5-86.4)/19.2 ± 17.9 (0-57.0)	0.019
Nonsupin	11.6 ± 12.8 (0-56.5)	14.8 ± 13.9 (0-56.5)/10.4 ± 12.8 (0-51.0)	NS

Bu gözlemsel çalışma gösterdi ki; USB, koroner yoğun bakım ünitesinde yatan ve yüksek risk altında bulunan hastalarda oldukça yaygındı. Tanı için oldukça kısıtlı kriterler kullanılarak 12 hastada OSAS(%46), 1 hastada CSA saptandı. Araştırmanınsonuçları oldukça kısıtlı sayıda gösterilmiştir ve bulguların geçici ve tekrarlanamaz olduğu saptanmıştır. Orjinal çalışma grubunun %19'u olmak üzere 5 hastada USB tanısı konmuştur. Kriterler biraz esnetildiğinde(AHİ 5) orijinal çalışma grubuna dahil olan 19 hastada(%73) USB tanısı konulmuş olmaktadır. 2. çalışma ile de 15 hastaya aynı kriterler ile USB tanısı konmuştur. Bu başlangıç değerler kullanılarak saptanan USB prevalansı ile de tanı ve tedavi daha kolay olacaktır.

Bu çalışmanın sonuçlarının pratik uygulamalarda önemi vardı. Risk faktörlerinin saptanması ve tedavi edilmesi kardiyovaskuler hastalıklı olgularda uzun dönem sonuçları etkilememektedir. Hasta; klinikte tedavi alıyorken, risk faktörlerinin yüksek olduğu biliniyorken, araştırma imkanları daha kolayken tanı ve tedaviye yönlenilmelidir. Ancak bulgulara göre, USB tanısı konulmak için uğraşılan beraberinde koroner arter hastalığı olan hastalara dikkatli yaklaşılmalıdır. Sonuçlar gösterdi ki, bu uğraşı içerisinde klinik personeli tarafından oluşturulan ortamlar mevcut hastalığı tetiklememelidir. Ayrıca bu çalışmayı yoğun bakım ünitesine yeni girmiş hastalarda yapmak da hem kısıtlı olan maddi olanakları tüketmek hem de yanlış pozitif sonuçlara neden olabilme ihtimalinin yüksek olması nedeniyle uygun değildir (2. çalışmaya katılan 18 hastanın 6'sında yanlış pozitif sonuç saptanmıştı). Bu yüksek oranlı yanlış pozitif sonucun doğmasına neden olabilecek birçok madde sayılabilir. Mesela, gerçekten yanlış pozitif tanılı hastalar veya geçici USB vb. Başlangıç dönemi için akut kardiyovaskuler patolojiler uykuda anormal solunum paterni doğurabilir. Belirgin biçimde santral apne eğilimini arttırırlar. Bu çalışmada santral apne sıklığı ile ilgili belirgin bir sonuç alınamamıştır (1 hasta). Sadece yanlış pozitif sonuç saptanan 6 hastada ortalama santral apne frekansı 12.5±21.0'dan 1.2±2.3'e gerilemiştir ki fark belirgindir.

Table 3. Her iki çalışmaya da katılan,USB kriterlerini çalışma 1'de sağlayıp Çalışma 2'de sağlayamayan 6 yanlış Pozitif Sonuçlu Hastanın Verilerinin Karşılaştırması

Variables	Çalışma 1	Çalışma 2	p Value
Solunum Olayları
AHI total	37.5 ± 20.7 (18.2-73.1)	6.0 ± 4.1 (0.5-11.8)	0.017
Obstruktif	7.4 ± 5.7 (0.7-16.6)	0.6 ± 0.6 (0-1.3)	0.030
Santral	12.5 ± 21.0 (0-54.8)	1.2 ± 2.3 (0-5.9)	NS
Hypopne	16.7 ± 6.8 (3.3-23.1)	4.2 ± 2.9 (0.5-9.0)	0.010
Pozisyonel data
Time in supine lying, %	49.8 ± 24.9 (7.3-81.5)	15.4 ± 11.4 (0.2-33.4)	0.019
AHI
Supine	47.3 ± 23.4 (27.1-86.4)	13.7 ± 20.1 (0-52.0)	0.037
Nonsupine	20.6 ± 9.2 (5.9-32.4)	4.2 ± 3.7 (0.5-10.4)	0.021

Diğer bir açıklama da; hasta ayak hareketleri için sürekli EMG çekimi gerektiği için evdekine göre daha fazla supin pozisyonda yatmaktadır. İlk çalışmada supin pozisyonda geçen uyku süresinin uzunluğu bu nedenlere bağlanmaktadır. Koroner yoğun bakım ünitelerinde sıkça kullanılan narkotik ajanlar, sedatifler ve hipnotiklerin solunuma etkidiği düşünülmüş ve bu çalışmada geçici USB'nda ilaçların rol oynayabileceği sonucuna varılmıştır. Koroner yoğun bakımda geçen ilk gecede hastaların uykuları bölünmekte ve hastalar uykusuzluk çekmektedir. Bu da bazı hastalarda göz hareketlerinde artmaya ve uykuda solunum bozukluğuna neden olmaktadır. Ama bu çalışmada kısıtlı kayıt nedeniyle bunların muhtemelen bir kısmı kısıtlı monitorizasyon nedeniyle izlenememiştir.

Bu çalışmadaki hasta popülasyonundaki USB sıklığı, diğer yüksek riskli hastalarda yapılan çalışmalardaki sonuçlarla benzerlik göstermiştir. Mooe ve ark. ağır angina pektorisli hastaların %37'sinde saatte AHI 5 olarak saptamışlardır. Daha önce Saito ve ark. Akut MI'lı hastaların %100'ünde apne olduğunu göstermiştir. Bu erken dönem çalışmalarda kardiyak olaylar ve koroner anjiografi arasında değişken, sürekli olmayan veya hastaneden çıkışta ilk 6 günde ortaya çıkan bir ilişki olduğu ortaya konmuştur. Bu yüzden bu çalışmalarda bulunan sonuçların değeri bilinmemektedir ve bu çalışmadan elde edilen sonuçlar diğerleri ile benzerlik göstermektedir. Tüm bu çalışmalarda; herhangi bir kardiyovaskuler hastalığı olan olgunun, normal populasyona göre uykuda solunum bozukluğunun daha sık olduğu gösterilmiştir. Belki de bu yaşın bir sonucudur. USB sıklığı, 65 yaş üstünde %24-42 dir. Bu çalışmaya alınan hastalardan sadece 9'u 65 yaş sınırının altındaydı.

Sonuç olarak bu çalışmada saptanan sonuçlar gösteriyor ki; kısa zamanda ortaya çıkan uykuda solunum anormallikleri çoğu zaman geçici özellik taşır. Bu yüzden, kardiyovaskuler morbidite için potansiyel risk faktörü olan USB'nun, hastanın kliniğinin stabil döneminde olmak üzere, tanısının konması gerekmektedir.

1. Shamsuzzaman, AS, Gersh, BJ, Somers, VK (2003) Obstructive sleep apnea: implications for cardiac and vascular disease. JAMA 290,1906-1914
2. Nieto, FJ, Young, TB, Lind, BK, et al Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study: Sleep Heart Health Study. JAMA 2000;283,1829-1836
3. Peppard, PE, Young, T, Palta, M, et al Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med 2000;342,1378-1384
4. Young, T, Peppard, P Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: epidemiologic evidence for a relationship. Sleep 2000;23,S122-S126
5. Shahar, E, Whitney, CW, Redline, S, et al Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2001;163,19-25
6. Hayashi, M, Fujimoto, K, Urushibata, K, et al Nocturnal oxygen desaturation correlates with the severity of coronary atherosclerosis in coronary artery disease. Chest 2003;124,936-941
7. Peker, Y, Hedner, J, Kraiczi, H, et al Respiratory disturbance index: an independent predictor of mortality in coronary artery disease. Am J Respir Crit Care Med 2000;162,81-86
8. Mooe, T, Franklin, KA, Holmstrom, K, et al Sleep-disordered breathing and coronary artery disease: long-term prognosis. Am J Respir Crit Care Med 2001;164,1910-1913
9. Logan, AG, Tkacova, R, Perlikowski, SM, et al Refractory hypertension and sleep apnoea: effect of CPAP on blood pressure and baroreflex. Eur Respir J 2003;21,241-247
10. Hla, KM, Skatrud, JB, Finn, L, et al The effect of correction of sleep-disordered breathing on BP in untreated hypertension. Chest 2002;122,1125-1132
11. Sin, DD, Logan, AG, Fitzgerald, FS, et al Effects of continuous positive airway pressure on cardiovascular outcomes in heart failure patients with and without Cheyne-Stokes respiration. Circulation 2000;102,61-66
12. Kaneko, Y, Floras, JS, Usui, K, et al Cardiovascular effects of continuous positive airway pressure in patients with heart failure and obstructive sleep apnea. N Engl J Med 2003;348,1233-1241
13. He, J, Kryger, MH, Zorick, FJ, et al Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea: experience in 385 male patients. Chest 1988;94,9-14
14. Leung, RS, Bradley, TD Sleep apnea and cardiovascular disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;164,2147-2165
15. Hanly, P, Sasson, Z, Zuberi, N, et al ST-segment depression during sleep in obstructive sleep apnea. Am J Cardiol 1993;71,1341-1345
16. Fung, JW, Li, TS, Choy, DK, et al Severe obstructive sleep apnea is associated with left ventricular diastolic dysfunction. Chest 2002;121,422-429
17. Mooe, T, Franklin, KA, Wiklund, U, et al Cardiac rhythm in patients with sleep-disordered breathing and coronary artery disease. Scand Cardiovasc J 2000;34,272-276
18. Sin, DD, Fitzgerald, F, Parker, JD, et al Risk factors for central and obstructive sleep apnea in 450 men and women with congestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med 1999;160,1101-1106
19. Dingli, K, Coleman, EL, Vennelle, M, et al Evaluation of a portable device for diagnosing the sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Eur Respir J 2003;21,253-259
20. Johns, MW A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991;14,540-545
21. Engleman, HM, Martin, SE, Kingshott, RN, et al Randomised placebo controlled trial of daytime function after continuous positive airway pressure (CPAP) therapy for the sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax 1998;53,341-345
22. Weaver, TE, Laizner, AM, Evans, LK, et al An instrument to measure functional status outcomes for disorders of excessive sleepiness. Sleep 1997;20,835-843
23. Ware, JE, Jr, Sherbourne, CD The MOS 36-item short-form health survey (SF-36): I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30,473-483
24. Engleman, HM, Kingshott, RN, Wraith, PK, et al Randomized placebo-controlled crossover trial of continuous positive airway pressure for mild sleep apnea/hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1999;159,461-467
25. Cartwright, RD Effect of sleep position on sleep apnea severity. Sleep 1984;7,110-114
26. Hung, J, Whitford, EG, Parsons, RW, et al Association of sleep apnoea with myocardial infarction in men. Lancet 1990;336,261-264
27. Saito, T, Yoshikawa, T, Sakamoto, Y, et al Sleep apnea in patients with acute myocardial infarction. Crit Care Med 1991;19,938-941
28. Mooe, T, Franklin, KA, Wiklund, U, et al Sleep-disordered breathing and myocardial ischemia in patients with coronary artery disease. Chest 2000;117,1597-1602
29. Young, T, Palta, M, Dempsey, J, et al The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328,1230-1235
30. Ancoli-Israel, S, Kripke, DF Prevalent sleep problems in the aged. Biofeedback Self Regul 1991;16,349-359
31. Partinen, M, Telakivi, T Epidemiology of obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 1992;15,S1-S4